西安市文景中学学生健康返校承诺书
一、个人信息
姓名：___________，班级:_____年级____班。身份证号：____________________。返校前居住地为________省________市___________区（县）。
二、1月25日至今出入安市情況
在此期间，是否一直后留在西安市？ 是（ ）否（ ）
如否，请填写：2020年___月＿＿日乘坐________前往__________省_________市_________区（县），2020年_____月_____日乘坐_________返回西安（家）。
三、1月25日至今身体状况（打钩选择）
1.是否与确诊者、疑似者有密切接触史? 有( ) 无( )
如有,请注明情况＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
2.本人是否有过发热等身体不适症状? 有( ) 无( )
如有,请注明情况＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
3.家人是否有以上两条相关病史? 有( ) 无( )
如有,请注明情况＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
4.如从市外返回，是否已按相关要求返后居家隔离14天以上？
是（ ） 否（ ）
四、承诺
1.以上本人填写的所有信息均真实准确，无瞒报、谎报现象，否则本人愿承担相应法律责任。
2.返校后将严格遵守市区教育局及学校疫情防控工作要求，服从学校管理，为疫情防控贡献自己的一份力量。
本人签字_____________
2020年3月27日
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