中等职业学校学生及家庭情况调查表

学校： 专业：

学生本人基本情况姓 名 身份证 号码 家庭人 口数 孤 残 □是□否 单 亲 性别 政治面貌 毕业 学校 出生年月 户籍性质 个人 特长 烈士子女 与学生 关系 联系电话 工作（学习）单位 （区号）- 职业 年收入（元） 健康状况 民族 农村□县镇 非农□城市□(本栏由学校填写) □是□否 □是□否 家庭通讯信息 家庭成员情况家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 影响家庭家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 经济 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 状况有关家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 信息 其他情况： 。 学生家庭经办人签字： 所在地乡 镇或街道单位名称： 民政部门 （加盖公章） 年 月 日 联系电话 （区号）－ 签章民政详细通讯地址 部门邮政编码 信息 注：1。此表由碳素笔如实填写，涂改无效。须到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后有效；注册后交

学校存档，此表可复印使用。

2．家庭成员经济上共同生活和固定供养的人口，如非直系亲属，必须说明情况。 3．低保、孤残、烈士家庭需提供相应证件材料复印件。

详细通讯地址 邮政编码 姓名 年龄 学生本人 学生家长或监护人