本人姓名：__________，身份证号码：______________，现居住地址：______________，联系电话：______________。
鉴于本人即将前往外地就医，特此承诺如下：
1. 本人已充分了解并遵守国家及就医地的医疗保险政策和规定，确保在外地就医过程中合法合规使用医疗保险。
2. 本人承诺在外地就医期间，将严格按照医疗保险规定，选择医保定点医疗机构进行诊疗，并主动出示医保卡及相关证件。
3. 本人承诺在外地就医期间，不参与任何形式的医疗保险欺诈行为，包括但不限于伪造医疗票据、虚假报销等。
4. 本人承诺在外地就医期间，如遇医疗保险政策调整或变更，将及时了解并遵守新的政策规定。
5. 本人承诺在外地就医期间，如遇医疗保险报销问题，将主动与参保地医保经办机构沟通，按照规定程序办理相关手续。
6. 本人承诺在外地就医结束后，将及时向参保地医保经办机构报告就医情况，并按照规定提交相关报销材料。
7. 本人承诺，若因违反上述承诺导致的一切后果和责任，将由本人自行承担。
本承诺书一式两份，一份由本人留存，一份交由参保地医保经办机构
备案。
承诺人签字：____________ 日期：____年____月____日
（注：本承诺书模板仅供参考，具体内容应根据实际情况进行调整。）
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