脑动脉狭窄血管内支架置入术护理

维普资讯 http://www.cqvip.com 第ｌ４卷　第１期　２ｏ０８年１月　河　北　医　学　ＨＥＢＥＩ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ　Ｖｏｉ．１４，Ｎｏ．１　Ｊａｎ．，２００８　文章编号：１００６—６２３３（２Ｏ憾）Ｏｌ－００８６一ｏ２　脑动脉狭窄血管内支架置入术护理　罗东霞　（广东省惠州市中心人民医院神经内科，　广东　惠州　５１６０００）　关键调：　脑动脉狭窄；血管内支架置入术；护７　理　中图分类号：Ｒ７４３　文献标识码：Ｂ　脑血管疾病是当今人类三大死亡原因之一，特别　对中老年患者，轻则致残，重则死亡，危害极大。据统　有过脑梗死或ＴＩＡ发作，都存在着不同程度的焦虑及　计我国缺血性脑卒中发病率为１２０—１８０／１０万，年病　死率８０—１２０／１０万，而动脉狭窄是主要因素之一。近　年来开展的血管内支架植入术具备安全、可靠、损伤小　和疗效肯定等优点，已成为脑供血动脉狭窄所致的缺　血性卒中患者新的诊治途经，可以显著改善患者的临　床症状和预防卒中复发，近期疗效确切。我院２００５年　４月至２００７年５月对２４例应用血管内支架植入术治　疗脑动脉狭窄取得满意效果，现介绍如下：　１资料与方法　１．１一般资料：２４例患者中，男１８例、女６例，年龄　４５—７１岁，平均５８．７岁。患者有脑梗死、高血压病或　短暂性脑缺血发作（ＴＩＡ）８例。均经数字减影脑血管　造影（ＤＳＡ）证实，颈内动脉狭窄ｌｌ例，同时伴有椎动　脉狭窄５例；椎基底动脉狭窄７例，大脑中动脉狭窄６　例，脑内动脉狭窄均≥７０％。支架植入部位：颈内动　脉起始部，颈内动脉Ｃ２、Ｃ４段，大脑中动脉Ｍ１中段　椎动脉与基底动脉交界处，基底动脉。　１．２治疗方法：采用全身麻醉或局麻，常规消毒铺单，　经右侧股动脉Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ穿刺技术置人导管鞘，将导管　插到颈动脉和椎动脉行数字减影血管造影确定动脉狭　，恐惧。介入治疗技术难度大，有一定风险，因此术前必　须了解病人详细的病情并耐心细致向家属说明介入治　疗的目的、方法、必要性、安全性、技术的可靠性及手术　过程、手术前后的注意事项等。消除患者及家属顾虑　，使病人术前保持良好的心态，为手术的成功提供了　保障。　２．１．２术前常规检查：术前做好血、尿便常规，肝、肾　功能、出凝血时间、血糖及心电图等各项检查，以了解　病人的全身情况，排除造影剂的禁忌症。同时要对患　者的神经功能进行评定，进行头颅影象学及颈部血管　的超声检查。　２．１．３术前体位训练：手术体位采取平卧位，造影、手　术时病人保持不动，否则会影响到成像的清晰度；术后　术侧肢体应伸直制动２４ｈ。护士应向患者讲述卧位的　重要性，让病人练习床上排便，教会病人术后咳嗽、排　便时需用手紧压伤口，避免腹压增加，以减少手术并　发症　¨。　２．１．４术前准备：由于现在使用的造影剂大多数为非　离子性造影剂，一般无须做过敏实验，但为了慎重，术　前ｌ　ｄ最好是做碘过敏实验。术前双侧腹股沟及会阴　区备皮，检查穿刺部位有无皮肤感染、破损等，测量患　者血压，如过高及时通知医生给予处理。检查患者足　背动脉搏动情况，以便术后对照。并嘱咐患者术前更　衣，术前禁食６　ｈ，禁饮４　ｈ。术前３　ｄ口服氯吡格雷　７５ｍｇ／次，阿司匹林３００　ｍｇ／ｄ；术前２　ｈ经微量输液泵　窄程度及范围，选取适合于病变的支架（通常应比狭　窄的长度长２ｃｍ，支架的大小应比血管的直径大ｌ一　２ｍｍ），将微导丝穿经脑动脉病变血管部位，并经导丝　置人合适的球囊及支架。最后行血管造影，检查放置　支架后的血管狭窄段和远侧段的血流情况。对于有动　脉硬化斑块，又有脱落危险的患者，可以应用保护伞。　将保护伞放人狭窄的远端，并释放。　２护理　２．１术前护理　静脉输入尼莫地平，输入速率一般为３ｍｌ／ｈ（１０ｍｇ／　５０）［２１并根据患者的具体血压调整速率。采用全身麻　醉患者，术前常规留置尿管接床边袋，留置套针（以左　上肢为宜）。　２．２术后护理　２．１．１心理护理：术前访视：由于脑动脉狭窄患者都　・２．２．１　穿刺侧肢体的护理：用敷料覆盖穿刺部位包扎　８６・　维普资讯 http://www.cqvip.com

第ｌ４卷第１期　２００８年１月　河　北　医　学　ＨＥＢＥＩ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ　Ｖｏ１．１４，Ｎｏ．１　Ｊａｎ．，２００８　在鞘管未拔除前穿刺侧肢体绝对制动以防导管鞘脱出　形成血肿。术后待体内肝素中和６—８　ｈ后拔除导管　鞘，局部压迫止血１５　ｍｉｎ，用弹力绷带加压包扎、沙袋　现短暂或永久的功能障碍【４ｊ。观察方法：进行格拉斯　压迫６—８　ｈ，嘱患者绝对卧床穿刺侧肢体伸直制动２４　ｈ以防血肿形成。术后床头可抬高３０。能增加患者的　舒适度且不会引起出血。注意观察穿刺部位有无血　肿、出血和足背动脉搏动是否减弱或消失。本组有１　例患者睡眠中无意移动下肢，致使导管鞘部分脱出、打　哥评分，观察患者两侧瞳孑Ｌ是否等大等圆、对光反射是　否灵敏，口角是否歪斜、言语是否清晰，肢体肌力是否　正常等临床表现。本组病例中有ｌ例患者术中出现短　暂的失语及一侧肢体无力，立即用尿激酶２５万ｕ加　入５０　ｍｌ生理盐水中动脉溶栓后患者症状消失肌力恢　复正常。　２．２．４　防治脑血管痉挛的护理：导管和导丝对脑血管　折，由于发现及时未形成血肿。　２．２．２生命体征的观察：术后２４　ｈ心电监护，密切观　察患者的血压、心率的变化并做好记录。颈动脉窦位　于颈内动脉起始端，当颈内动脉狭窄行支架置入术时，　由于自膨式支架的膨胀挤压或球囊扩张刺激颈动脉　窦，大量传人冲动到达孤柬核导致迷走神经张力增加、　心动过缓、心输出量下量血压下降，严重时休克甚至心　搏骤停，如处理不及时会导致患者死亡。另外，术中低　血容量、患者过度紧张以及操作粗野刺激迷走神经，亦　可导致颈动脉窦样反应。心率减慢可导致冠状动脉供　血不足、急性心肌梗死的发生，故术后２４ｈ内观察患者　的心率及心电示波的改变并及时向医生报告及时纠　正。若出现心动过缓（＜５０￣／ｍｉｎ）时给于阿托品静　脉滴注调整。发现血压下降到正常水平以下时，应立　即给予多巴胺静滴。本组有２例患者出现心率过缓，　及时于阿托品静脉滴注后症状缓解。密切观察血压的　变化，由于支架置人术后血管扩张导致皮质动脉血流　量突然增加，此时如果血压控制不佳，则使长期处于　低灌注的毛细血管突然充盈破裂造成致死性脑出血。　过度灌注损伤的机制首先是因为正常脑血管自动调节　机制的丧失，其次是长期低灌注状态。支架置入后脑　组织处于过度灌注状态时，脑血管仍处于松弛状态，　收缩能力丧失，持续一段时间后则可导致脑水肿和严　重的脑出血　Ｊ。因此，对于远端侧支循环不良的高度　狭窄病变患者，术中和术后应严格控制血压。围手术　期有效的血压控制是预防过度灌注损伤的最有效手　段，基础收缩压＞１８０　ｍｍ　Ｈｇ的患者会因血流动力学　不稳定而处于高危状态。收缩压宜维持在１２０—１４０　ｍｍ　Ｈｇ至少２４—４８　ｈ　。如果血压有波动及时报告　医生进行处理，并注意观察患者是否有头痛、乱语及　癫痫等症状。　２．２．３神经系统功能的观察：支架成形术中由于狭窄　区的部分粥样硬化斑块处于不稳定状态，容易在操作　中被导丝和支架甚至颈动脉支架的保护装置碰撞而脱　落形成血栓，可能造成脑梗死，在术中、术后有可能出　的刺激、对比剂使用过量及所使用的脑保护装置直径　过大以及粗暴操作均可诱发脑血管痉挛。故为防止术　中、术后发生脑血管痉挛，术前２４　ｈ开始在左侧肢体　建立静脉通路持续泵入尼莫通３—５　ｍｌ／ｈ至术后，并　调整好微量泵的泵人速度、剂量。术后注意观察患者　是否出现头痛、呕吐、嗜睡、烦躁、多语、癫痫发作、一侧　肢体无力或麻木等脑血管痉挛的症状。　３出院指导　Ｗｈｏｌｅｙ　等进行的全球颈动脉支架置入术调查统　计结果显示，术后１年、２年和３年的再狭窄发生率分　别为２１．７％、２１．６％和２１．４％。支架术后可能出现的　远期并发症有慢性支架闭塞、再狭窄等。因此指导患　者要按时复诊，定期观察血流情况，及早发现问题。护　士应做好出院宣教，向患者说明术后服用阿司匹林、氯　毗格雷必要性和注意事项，以取得配合。如出现头　痛，言语、肢体感觉、运动障碍，原有症状如短暂性脑缺　血发作加重等症状应及时复诊。　参考文献：　［１］　王萍，冯恭新．术前排尿训练对心血管介入患者　术后排尿的影响［Ｊ］．中华护理杂志，２００３，３８　（７）：５３６．　［２］Ｈｉｇａｓｈｉｄａ　ＲＴ，ＭｅｙｅｒｓＰＭ，ＰｈａｔｏｕｒｏｓＣＣ，ｅｔ　ａ１．　Ｒｅｐｏｒｔｉｎｇ　ｓｔａｎｄａｒｄｓ　ｆｏｒ　ｃａｒｏｔｉｄ　ａｒｔｅｒｙ　ａｎｇｉｏ一　・ｐｌａｓｔｙａｎｄ　ｓｔｅｎｔｐｌａｃｅｍｅｎｔ　ｆ　Ｊ］．ＪＶａｓｃ　ＩｎｔｅｒｖＲａｄｉ．　ｏｌ，２００４，１５：４２１—４２２．　［３］　王桂红，姜卫剑，王拥军．高灌注综合征［Ｊ］．中　风与神经疾病杂志，２００４，２１（１）：８７８．　［４］　姜卫剑，王拥军，戴建平，主编．缺血性脑血管病　血管内治疗［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００４．　１８１—８４１．　［５］　Ｗｈｏｌｅｙ　Ｙａｄａｖ　ＪＳ，Ｗｈｏｌｅｙ　ＭＨ，Ｋｕｎｔｚ　ＲＥ，ｅｔ　ａ１．　Ｐｒｏｔｅｃｔｅｄ　ｃａｒｏｔｉｄ　ａｒｔｅｒｙ　ｓｔｅｎｔｉｎｇ　ｖｅｒｓｕｓ　ｅｎｄａｒｔｅｒｅｃ—　ｔｏｍｙ　ｉｎ　ｈｉｇｈ—ｒｉｓｋ　ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｎ　Ｅｎｇｌ　Ｍｅｄ，　２００４，３５１：１４９３—１５０１．　・８７・