中华人民共和国残疾人证申请表
江苏省（自治区、直辖市） 市（地） 县（市、区）
姓 名 申 请 人 基 本 情 况 出生年月 身份证号 现 住 址 邮 编 籍贯 联系电话 性别 男 民族 文化程度 婚否
贴照片处 （2寸彩色近照） 户口类别 1．农业 2．非农业 联 系 人 姓 名 联系电话 工作单位 单位性质 无 无 与其关系 职业工种 是否福利企业 务农 1. 是 2. 否 工作信息 证件申请类型 1．新申请 2．换领申请 3．补办申请 4．迁移 5．其他
联系人签字：:
申请人签字
日期：
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