院感工作自查整改措施

院感工作自查整改措施 (3)(共4

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院感工作整改措施

一、规范无菌物品的消毒

1. 按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量； 2. 规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；

3. 取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）要求用2个泡

盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的。

二、规范消毒液的使用和配制

各类消毒剂浓度必须每日定时更换监测并做好记录，保证消毒效果。

三、严格掌握空气及物品的消毒灭菌时间

1. 2%碱性戊二醛灭菌物品时，浸泡时间为10小时。

2. 一次性无菌用物开包必须注明时间、日期、开包人，24小时内使用，否则重新

灭菌。

3. 各类灭菌容器及瓶每周更换2次。

4. 1:200氯消净及75%酒精浸泡液物品时，浸泡时间为30分钟。

5. 高压灭菌严格掌握排气、压力（121-126℃）、指示卡监测，记录符合标准、规

范。

6. 治疗区、检查室、抢救室、手术室每日紫外线消毒，时间为30-60分钟，每2

月监测一次，均有记录。

7. 每月对各个科室医务人员的手、浸泡液、相应区域空气培养一次，有记录。

四、加强重点部门的管理

1. 规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位； 2. 注重病区的终末消毒；

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3. 注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排； 4. 进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。

五、加强职业防护

1. 重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面

罩。

2. 进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。

六、加强职业暴露的管理

1. 对医务人员进行相关知识的培训。

2. 如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露情况采取相应处理措

施。

七、加强环境卫生及污水污物的管理

1. 进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标

识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）； 2. 防止医疗废物外泄； 3. 加强污水余氯的监测。

附件：医院感染管理质量检查标准

医院办公室 二○一二年十二月一日

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医院感染管理质量检查标准

项目 评定标准 分值 2 1 2 3 2 5 扣分标准 无制度扣1分，落实不好不得分 无专人负责扣2 分，缺一次质量考核记录扣1分 缺一次记录扣1分，提问不清楚扣2分/次 区域划分不明确扣1分，流程不合理扣1分 无流动洗手设施扣2分，不规范洗手扣2分 各室保洁措施不落实扣2分/项 地面不洁扣1分/处，拖布不分开使用不得分，无标识扣1分/个 穿戴不全或不洁扣1 分/人，不及时更换扣2分。戴手饰扣1分/人，留长指甲扣1 分/人，诊间不按规范进行手处理扣2分/次。 一项不符合要求扣2分/人 询问与实地查看，一项不符合要求扣5分 措施不到位扣2分/项 消毒物品处置不合理扣5分 违反无菌操作原则4分/人次，导管更换不及时扣2分，因导管护理管理不到位导致医院感染扣10分/人次 一项不符合要求扣2分/人 ① 有医院感染管理制度并落实 1.制度② 感染管理工作指定专人负责，每月质量考与培训核一次 (5分) ③ 每季度组织科室人员学习感染控制知识并考试，掌握器械消毒及个人防护知识 ① 布局合理，清洁区、污染区分区明确 ② 有流动洗手设施及设备并规范洗手 2.布局与环境 ③ 治疗室、换药室、处置室每日进行清洁、(15消毒；每日定时通风或者进行空气净化；每周分) 对环境进行一次彻底的清洁、消毒。 ④ 地面清洁，每日湿式清扫2次。拖布按区分开使用，标识明显 ① 工作时衣帽整洁，不戴手饰，不留长指3.个人甲，进行各种操作时应当戴口罩，诊间严格洗防护 手或消毒手。 (5分) ② 清洗、消毒或灭菌的工作人员在操作过程中应当做好个人防护工作。 ① 医务人员严格执行无菌操作规程和消毒隔离制度 ② 无菌物品必须“一人一用一灭菌” ③ 各种物品消毒方法合理 4.消毒④ 抽出的药液、静脉输液开启不超过2小灭菌时；溶媒不超过24小时，最好采用小包装一(40) 次性使用。 ⑤ 碘酒、酒精等中效消毒剂每周更换二次，容器灭菌2次，无菌储槽等容器打开使用不超过24小时。 5 3 2 10 5 5 3 3 4

⑥ 无菌物品按灭菌日期依次放入专柜。常用的无菌敷料罐应每天更换并灭菌，置于无菌槽(盒)内的物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间不超过24小时。 ⑦ 治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病房的治疗车应配有手消毒剂。 ⑧ 各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口应就地(诊室或病室)严格隔离，处置后严格进行终末消毒处理，不得进入换约室。 ⑨ 手术病人HBV、HCV阳性者术前必须在病历和手术通知单注明，以便加强消毒隔离措施。 5.抗生素管理加强抗生素管理及耐药性监测，送检率达标。 (5分) ① 应湿式清扫，坚持一床一套一巾，用后消毒 6.病房② 病员服、床单、被套等每周至少更换一管理 次，遇有特殊情况及时更换，发现传染病人，(10按相应的隔离原则处理。 分) ③ 病人出院、转科或死亡后，床单元必须 进行终未处理，传染病人床单元按相应的终未处理原则进行。 7.一次性用品 一次性医疗用品各项标识清晰、齐全，管理管理 规范，在有效期内使用 (5分) ① ，发现院内感染病例，床位医生认真填写报告表，做到不漏报 8.监测 ②对使用中的消毒剂按规定进行浓度和微生物(10污染监测。 分) ③ 每月对空气、物表、工作人员手、使用中的消毒/灭菌剂等监测一次。 ① 医疗废物分类及处置方式规范，专用包装物、容器标准和警示标识符合国家规定管理要求。 ② 医疗废物必须当日与医疗废物管理部门(人员)交接，严格交接程序，规范登记 3 一项不符合要求扣2分/人 3 一项不符合要求扣2分/人 3 一项不符合要求扣2分/人 5 5 2 3 发现一例不符合要求扣1分 不合理应用、合理配伍不得分，配制时间超过2小时扣2分，送检率不达标扣2分 现场查看，缺一套或一巾扣1分，不消毒扣2分 发现一件脏或污染扣1分，混住不得分，隔离措施不到位扣2分/例 一项或一人做不到扣2分 现场调查。产品无标识不得分，标识不规范扣2分，过期扣2分/件 漏报一例扣1分 查看记录，不符合要求扣2分，无记录不得分 查阅资料，未落实不得，方法不正确扣3分 医疗废物分类无标识扣2分，不分类扣2分，锐器处置不规范扣2分，医疗垃圾与生活垃圾混放扣2分，一次性医疗用品使用后不毁形不得分 不符合要求不得分，记录不规范扣1分/一处 5 5 4 3 3 8.医疗废物管理(5分) 3 2

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