姓名： 科室： 日期： 分数： 一、单选题：（每题3分）
1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ）
A、提示疾病主要属何系统 B、提示疾病的急性或慢性C、指出发生并发症的可能 D、指出疾病发生发展及预后E、文字精炼、术语准确
2、病程记录书写下列哪项不正确（ ）
A、症状及体征的变化 B、体检结果及分析
C、各级医师查房及会诊意见 D、每天均应记录一次E、临床操作及治疗措施
3、病历书写不正确的是（ ）
A、入院记录需在24小时内完成 B、出院记录应转抄在门诊病历中C、接收记录由接收科室医师书写 D、转科记录由原住院科室医师书写E、手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（ ）
A、首次由经管的住院医师书写 B、病程记录一般可2-3天记录一次C、危重病人需每天或随时记录 D、会诊意见应记录在病历中E、应记录各项检查结果及分析意见
5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ ）A、术前诊断、手术名称 B、上级医师查房记录C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险
D、患者签署意见并签名 E、经治医师或术者签名6、下列关于抢救记录叙述不正确的是（ ）
A、指具有生命危险（生命征不平稳）病人的抢救
B、每一次抢救都要有抢救记录 C、无记录者不按抢救次数计算
D、抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败死亡均记录抢救失败
7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ ）
A、让患者尽量使用医学术语 B、不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹
C、应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D、文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限是（ ）
A、术后6小时 B、术后小时 C、术后10分钟 D、术后即刻 E、术后
24小时
9、问诊正确的是（ ）
A、你心前区痛放射到左肩区吗 B、你右上腹痛反射到右肩痛吗C、解大便有里急后重吗 D、你觉得主要是哪里不适E、腰痛反射到大腿内侧痛吗
10、死亡病历讨论应在多长时间内完成（ ）
A、7天 B、9天 C、14天 D、3天 E、24小时
11、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化全过程，是指（ ）A、主诉 B、现病史 C、既往史 D、个人史 E、家族史12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录在（ ）
A、主诉 B、现病史 C、既往史 D、个人史 E、家族史13、患者有长期的烟酒嗜好应记录在（ ）
A、主诉 B、现病史 C、既往史 D、个人史 E、家族史14、病情稳定的慢性病患者至少（ ）天记录一次病程A、3天 B、1天 C、2天 D、4天 E、5天
15、患者住院时间较长，应有经治医师（ ）作为病情及诊疗情况总结A、每月 B、两月一次 C、由上级医师决定时间长短D、病情稳定可不做阶段小结
16、首次病程记录的时间要精确到（ ）
A、小时 B、分钟 C、秒钟 D、不必记录时刻17、有创诊疗操作记录应在操作完成（ ）后书写A、1小时 B、2小时 C、3小时 D、即刻18、科间会诊一般应在（ ）内完成
A、24小时 B、48小时 C、72小时 D、10分钟19、知情同意书由（ ）对患方告知并签字
A、主任、副主任医师 B、主治医师 C、住院医师 D、具体实施医疗活动的医务人员
20、患者因病无法签字时，应由其（ ）签字
A、父母 B、子女 C、兄弟姐妹 D、授权的人员21、常规医嘱应在上午（ ）点前开出
A、9:00 B、10:00 C、10：30 D、11:0022、开写医嘱时应在医嘱栏内（ ）
A、顶格书写 B、空一格书写 C、空两格书写23、临时医嘱是指有效时间在（ ）小时内的医嘱A、8 B、10 C、12 D、24
24、重症急诊病人（ ）小时内完成医患沟通
A、1 B、2 C、3 D、4
二、多选题（每题3分）
1、手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、（ ）A、术中、术后可能出现的并发症 B、手术风险
C、患方意见并签名 D、经治医师 E、术者签名2、医疗告知的形式包括（ ）
A、口头告知 B、书面告知 C、公示告知 D、电话告知3、以下操作可通过口头告知的是（ ）
A、肌内注射 B、周围浅表静脉穿刺 C、中心静脉置管 D、气管插管
4、以下操作通过书面告知的是（ ）
A、腹腔穿刺术 B、骨髓穿刺术 C、腰椎穿刺术 D、胸腔穿刺术E、输血
5、病历首页疾病诊断的填写顺序的基本原则（ ）A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病或陈旧性情况在后B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后C、本科的疾病在前，他科的疾病在后D、复杂疾病病因在前，症状在后6、告知的要求（ ）
A、如实告知，充分告知 B、通俗告知，明确告知C、及时告知，书面告知 D、尽量用医学术语告知
三、问答题（10分）
首次病程记录要求。
病历书写规范测试题答案
一、单选题1-5DDEAB 6-10DADDA 11-15BCDAA 16-20BDBDD 21-24CADB
二、多选题1、ABCDE 2、ABCD 3、AB 4、ABCDE 5、ABCD 6、ABCD
三、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师（首诊医师）书写的第一次病程记录，在患者入院8小时内完成。
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