现场签证单
中天建设集团有限公司
青岛博海建设集团有限公司 白沙河三期二标段总承包合同
施工单位：中天建设集团有限公司 所属合同: 合同编号： 第 1 页 编号： 事项名称 适用范围 提出单位 单位名称：青岛龙湖置业拓展有限公司 是否引起返工 □是 ■否 是否引起其他专业的变更 □是 □否 白沙河项目3.1期 提出时间 201 年 月 日 □建设单位 □监理单位 ■施工单位 □设计单位 经办人： 内容 变更引起返工内容 建设单位签发栏 项目成本经理 项目总监 施工单位 施工单位完成情况申报 经办人： 监理单位 是否按变更内容实施完成： 实施完成时间： 质量状况： 监理工程师: 监理单位（章）： 项目工程经理 项目专业工程师 建设单位 施工后会签栏 施工单位项目经理： 施工单位（章）： 备注：1、本表一式六份.建设单位项目部一份（原件）、造价采购部二份（原件），施工单位
二份（原件）、监理单位一份（复印件）。 2、 施工单位的原件一份用于预算上报，另一份在填写完毕且竣工后进入工程结算资料中。
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