危重患者风险评估、安全护理制度

为提升护理人员对危重患者的风险识别能力，确保危重患者的救护工作 能安

全、有效、有序地顺利开展，到达提高危重病人救治成功率的目的，现特制 定危重患者风险评估、安全护理制度及安全防范措施。

1、风险评估制度(1)评估对象

①新入院的危急重症患者。

②手术后的危重患者③住院期间突发病情变化的危重患者。

(2)评估要求

①责任护士根据病情对危重患者进行及时、动态的风险评估，并及时填写 《危重患者风险评估及防范措施表》、《压疮风险评估记录单》、《住院病人跌倒/ 坠床风险评估记录单》及《防跌倒/坠床告知书》等表单。

②危重患者风险评估包括病情变化、心理因素、护理并发症(口腔感染、 压疮)、患者安全(跌倒/坠床、管道脱落、误吸、自伤)及MEWS等方面。

③因危重患者情况特殊责任护士难以评估及处理时，应及时向护士长请示, 必要时可申请护理会诊，集体评估。

④评估时以保证患者安全为原那么。对急危重症、有生命危险的患者延时评 估，实行先抢救后评估。

⑤所有的评估结果应及时告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓 的，必须告知患者委托人、家属或其直系亲属。

⑥护理记录单作为具有法律效益的医疗文书，责任护士应及时、准确记录评估结果及所采取的防范措施。

2、安全护理制度

(1)危重病人入院、转科由所在科室的护士先 通知接收科室并护送病 人至病

房，接收科室护士接到 后立即通知医生，准备好病床及抢救用物，并 做好病人病情交接。

(2)认真落实分级护理制度，做好基础护理，严防护理不当而出现并发症。 对澹

妄、躁动和意识障碍的病人合理使用防护用具，防止意外发生；牙关紧闭、 抽搐的病人可用牙垫、开口器防止舌咬伤，同时暗化病房，防止外界刺激引起抽 搐。

(3)护士在工作中严格执行“三查八对”制度及各项规章制度，准确执行 医嘱，

用药、处置正确无误，确保病人安全，并保持工作连续性，严格交接班, 同时做到谁执行、谁签字、谁负责。

(4)危重病人出科做任何检查应由医护陪同前往，并根据病情携带必要的 抢救用

物及药品、监护仪等。

(5)假设遇病人病情突然发生变化，在通知医生的同时，护士应根据病情及 时

测量生命体征、吸氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、止血 和取血标本等急救措施。

(6)为保证抢救工作顺利进行，尽量防止病人家属在场；配合医生抢救时， 护士

应做到沉着、冷静、敏捷，并注意语言严谨，防止引起医疗纠纷；在紧急抢 救情况下执行口头医嘱时护士须复述一遍，经医生核实无误后方可执行，并保存 空安甑经二人核对无误后方可弃去；抢救结束后6小时内据实补写护理记录，准 确记录患者病情、抢救过程、时间及所用的各种抢救药物等。

(7)抢救完毕，及时清理用物，补充、检查药品器材，进行终末消毒处理 等，并

做好患者家属的安抚工作。

3、安全防范措施(1)加强护理人员培训

①严格落实值班、交接班、分级护理、“三查八对”及危重患者风险评估与 安全护理制度。

②增强消毒隔离意识，减少院内感染。

③按分级护理要求加强对病人的病情观察，积极采取防范措施，及时准确 完善各项护理记录。

④护士长和高年资护士加强对年轻护士进行业务指导，征求病人及家属对 病区安全管理方面的意见，及时改进工作，对存在的隐患妥善处理，保证护理安 全。

(2)加强细节管理，确保危重患者安全防止跌倒/坠床

①对意识障碍、躁动不安的病人使用床档，并检查床档是否处于完好状态。 必要时使用约束带，向家属解释使用的目的、必要性。

②肢体功能障碍者协助其翻身，采取安全舒适的卧位；搬运时应有护理人 员在场进行指导及协助；在使用平车时为病人系好安全带或拉好两侧护栏。

③重危病人在转运过程中有护理人员陪同并备好抢救用物。

防止误吸、窒息①病人呕吐时头偏向一侧，及时清除呕吐物，床边备好吸引器及吸引用物。

②气管插管和气管切开病人要充分湿化气道，防止痰液结痂，翻身时给予 叩背，使痰液松动易吸出，防止痰液稀释后病人无力咳出发生窒息。

③及早预防应激性溃疡的发生，如无禁忌协助病人尽早进食。 ④留置胃管病人进食前先抽取胃内容物，防止胃潴留呕吐引起窒息。 防止意外拔管

对于躁动、意识不清病人妥善固定插管及各引流管，增加保护性约束，适当 地给予镇静，严密观察病人的躁动情况，及时采取应对措施。

防止压疮

病人入院时进行皮肤状况评估和压疮风险评估，对于压疮高风险的病人应 做到： ①情况允许定时进行翻身。 ②情况允许给予卧气垫床。

③保持床铺及衣物的清洁、平整。 ④大小便失禁者保持皮肤的清洁干爽。 ⑤病人和陪护人员修剪指甲。 ⑥使用约束带者注意局部皮肤情况。

⑦给予高蛋白、高维生素和足够热量的饮食，保证机体的需要。

围手术期护理评估制度

1、目的

通过围手术期护理评估，帮助患者获得最正确的手术治疗效果以及在手术期 间获得最满意的照顾。

2、定义

围手术期护理评估是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开 始，直至基本康复，包括手术前、手术中、手术后一段时间的评估，便于制定个 性化的护理措施，促进患者康复。

3、评估内容

(1)手术前病人的评估：包括一般情况、心理状态、实验室检查结果及重 要脏器

功能、术前准备情况等。

(2)手术中病人的评估：包括手术体位要求、生命体征、安全核查的落实 以及

受压皮肤和管道引流情况等。

(3)手术后病人的评估：包括麻醉恢复情况、神志、生命体征、伤口情况、 管道

引流、心理状态等。

4、评估要求

(1)术前、术后护理评估由病房或ICU责任护士负责完成，术中护理评估 由手

术室护士完成。

(2)择期手术患者术前评估由责任护士在术前24小时内完成；对于急诊 手术病

人的评估在协助医生进行急救的同时进行，观察病人意识，监测生命体征, 通知禁食禁饮，并做好病人的解释与抚慰工作。

(3)在评估中发现医护评估结果不一致，或可能影响手术安全的情况时, 应及时

向主管医生报告并协同进行相应处理。

(4)及时完成评估，根据病人需要制定护理计划并实施，书写护理记录。 (5)手术科室将围手术期患者的评估纳入科内质控，定期检查指导评估质量，持

续改进。