社区健康教育需求评估表

您好：

为了更好地为您开展健康教育知识讲座，提高健康教育效果，我们需要了解您的一般资料，谢谢配合！

1. 您的学历为：A大学及以上 B高中/中专 C初中 D小学 E其他 2. 您目前或退休前的职业是：A公务员/事业单位 B企业单位 C个体经营 D无职业 E其他

3. 您目前的健康状况：A健康良好 B患有慢性病等（如： ） C视/听障碍 D其他

4. 您是否经常参加运动：A每周3次及以上 B每周1-2次 C偶而 D从不 5. 您是否接受过糖尿病知识讲座/类似活动：A是 B否

6. 您是否了解高血压知识：A非常了解 B比较了解 C不太了解 D完全不了解

7. 您是否了解冠心病知识：A非常了解 B比较了解 C不太了解 D完全不了解

8. 您是否了解预防接种知识：A非常了解 B比较了解 C不太了解 D完全不了解

9. 您是否了解中医养生保健知识：A非常了解 B比较了解 C不太了解 D完全不了解

10. 您平时是通过哪些途径了解保健知识的？A卫生宣传栏 B健康教育讲座 C健康教育宣传单/手册 D电视/广播 E报刊 F亲友相互介绍 11. 您喜欢哪种形式的健康教育活动：A讲座 B发放健康教育单/手册 C收看音像资料 D咨询 E其他（可多选）

12. 您是否喜欢我们所要提供的健康教育活动：A喜欢 B无所谓 C不喜欢 （原因： ）

13.您什么时间方便参加我们的健康讲座：A 工作日上午 B 工作日下午 C 节假日 14.您的姓名和联系电话（有参加健康教育活动需求填写）：

调查日期：

一、教育目标

二、教育内容

三、教育时间

四、教育地点

五、教育对象和人数

六、教育方法

七、预算

社区健康教育计划书

撰写者：

社区健康教育实践报告

一、前言

通过对社区健康评估和社区居民健康教育需求的评估，为提高社区居民的健康知识，我们对**社区开展健康教育活动。 二、教学需求评估 （一）教学者评估 （二）学习者评估 三、教育主题 四、教学活动

例如：9:10～9:30 教育对象签到，测量血压 9:30～10:30 健康教育讨论 10:30～11:00 咨询/其他活动 五、教育场所 六、教学目标 七、教学内容 八、教学评价

1.学习者评价（如学习者的知识掌握情况、对教育活动满意度） 2.教学情境评价（教育者和学习者对教学情境的评价） 3.教学者评价（如对教学效果的评价） 附件：

1.健康教育评估表 2.健康教育计划书 3.教案

4.佐证材料：照片、讲座PPT、健康教育资料、学习者签到单

撰写者：

社区健康教育教案

教育主题 教育目标 活动日期 教育对象 讲 座 人 教学方法 使用教具 准备工作 联系社区、发放通知单、布置会场…… 教学活动 测量血压 教学活动 过程 讲座 发放健康教育资料 咨询 教具 血压计、听诊器 多媒体/黑板 健康教育手册 无 时间 20分钟 40分钟 5分钟 15分钟 活动地点 参加人数 记 录 人 （可参考健康促进教材，自选评价指标） 教学评价 形成评价 过程评价 结果评价 小组分工