医院感染控制制度

一 总则 1 医院感染控制的目的是致力于降低患者、医院员工、临时工作人员、志愿者、实习生以及探视者感染传染性疾病的风险。 2 院内感染科负责医院感染监测、预防和控制计划的制定，协调医院感染控制计划在全院的监测、监督和落实工作，负责各种相关院感培训工作，接受感染控制委员会的监督。 3 医院感染监测、预防和控制计划的目标是降低重大流行性感染的风险、发展趋势和感染率。该计划由感染控制委员会进行年度评价并报医疗执行委员会批准执行，内容包括： 3.1 参与部门：每个临床科室及后勤部门。 3.2 预防和控制重点：根据本地疾病控制中心和本院感染监测结果而定。 3.3 监控方法和计划。 4 当怀疑任何患者、医院员工、临时工作人员、志愿者、实习生或探视者可能感染某一传染性疾病时，经医务部批准，院内感染科可采取以下措施： 4.1 制定必要的监测、预防及控制措施或进行一些必要的研究工作，以利于识别和控制已被发现的传染性疾病。 4.2 回顾所有的检验科检验报告、病历、辅助检查结果、诊断性测试、接种程序以及患者、医院员工、临时工作人员、志愿者、实习生、探视者和环境的细菌培养情况。 4.3 把患者转移到合适的病房，限制人员的进出，由感染病学专家及医务科根据感染流行情况决定是否关闭感染流行的部门。 5 经医务部批准，感染控制委员会在必要时有对隔离预防措施的解释权、制定权和执行权。当对这一隔离预防措施有不同意见时，最终的仲裁者应是： 5.1 医务科。 5.2 医疗副院长。 5.3 院长。 二 各部门在感染控制中的职责 1 部门负责人应对本部门的感染控制负责，其职责有： 1.1 执行医院制度、本部门特定的感染控制制度、操作规程及疾病控制中心和卫生部的规章制度和标准。 1.2 通过以下措施，保持本部门环境安全可靠： a 确定影响感染控制和危害健康的因素； b 必要时，制定本部门特定的感染控制制度，以便能有效地确定和应对影响感染 控制和危害健康的因素，例如：本部门特定的指导准则，作为对本院感染控制制度和操作规程的补充； 1.3 向部门员工提供感染控制的相关信息： a 将院内感染科分发的感染控制资料张贴在部门内指定的地方； b 通过已有途径进行有关感染控制的沟通交流。 1.4 通过以下措施，督促部门员工执行感染控制计划： a 将所有部门特定的感染控制培训记录存档； b 对发生在部门内的感染事件进行调查，采取合理、正确的措施将未来的潜在风险降低到最小程度，并记录所有措施的执行情况； c 当未达到预定目标或发现员工缺乏相关知识时，应对员工重新进行培训； d 对所有违反感染控制制度的行为均须上报院内感染科或医务部/护理部，以采取必要的补救措施。 1.5 对感染控制委员会提供的监测信息做出反应。 2 员工应对各自执行感染控制计划的情况负责，其职责有： 2.1 清洗双手，有助于预防院内感染的传播。 2.2 遵守医院的感染控制制度、部门特定的感染控制制度、操作规程以及疾病控制中心和卫生部的规章制度和标准。 2.3 向部门负责人/医院总值班报告任何潜在的不安全情况。 2.4 努力改正任何潜在的安全方面存在的问题。 2.5 完成每年相关的感染控制教育。 3 院内感染科应通过以下形式支持部门负责人： 3.1 制定每年必修的综合性感染控制教育材料。 3.2 帮助各部门制定适合各自特定要求的感染控制教育计划，以满足各部门特定的需求。 3.3 为各部门执行和监测感染控制计划提供咨询。 3.4 提供统计数据和监测信息。 3.5 根据感染控制委员会制定的监测条例进行日常监测。 3.6 提供感染控制培训： a 所有新员工均应接受有关医院和本部门特定的感染控制知识的岗前培训； b 所有员工包括临时工均应每年完成有关血源性传播的培训，由人事部或院内感染科安排培训时间，并记录所有岗前培训和年度培训的内容和参加人员名单； c 所有员工均应参加新的制度和操作规程的培训。