子宫动脉栓塞治疗剖宫产术后晚期产后出血18例临床分析

子宫动脉栓塞治疗剖宫产术后晚期产后出血18例临床分析

摘要 目的：探讨子宫动脉栓塞术治疗剖宫产术后晚期产后出血的临床价值。方法：收治剖宫产术后晚期产后出血患者18例，采用seldinger技术行双侧子宫动脉插管和造影，了解出血部位及出血动脉分支，用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉。结果：18例患者均30～60分钟内完成栓塞治疗，术后立即止血，术后有效止血率100%，无严重并发症发生。结论：子宫动脉栓塞治疗剖宫产术后晚期产后大出血，是一种疗效迅速、微创，能保留患者子宫的良好方法。

关键词 剖宫产术 晚期产后出血 子宫动脉栓塞

剖宫产术后晚期产后出血是产科领域的重要并发症之一，患者常因大出血而发生休克，危及生命甚至因此子宫切除失去生育功能。采用选择性子宫动脉栓塞术治疗剖宫产术后晚期产后大出血患者18例，取得满意效果。现报告如下。

资料与方法

2005年8月～2011年10月应用子宫动脉栓塞术治疗剖宫产术后晚期产后大出血患者18例，其中外院剖宫产术后转入17例，本院剖宫产术后1例。年龄21～36岁，平均27岁；初產妇13例，经产妇5例。18例患者均经彩超检查排除宫腔内胎盘残留，提示子宫前壁切口肌层回声不均，有缺损，切口附近有丰富的血流信号，超声提示切口愈合不良。18例患者均经缩宫、抗感染、止血保守治疗无效，出血时间为术后7～35天，10例发生在术后2周内，8例发生在术后5周内。短时间内反复大量出血致休克8例，反复活动性出血10例，出血量1000～2500ml。

治疗方法：患者在补充血容量、纠正休克后手术，局部麻醉，在DSA监视下，采用seldinger技术行右侧股动脉穿刺，插入5F Cobra导管行双侧髂内动脉选择性插管造影，选择性插管至双侧子宫动脉，造影了解出血部位及出血动脉分支后，注入明胶海绵颗粒进行栓塞，再次造影显示子宫动脉完全栓塞，拔管后加压包扎股动脉穿刺口，平卧12～24小时，常规抗炎治疗，观察患者生命体征，有并发症予以对症处理。

结 果

疗效：18例患者均30～60分钟内完成栓塞治疗，平均40分钟。18例患者术后均立即止血。术后予以抗炎、缩宫，纠正贫血等对症治疗，均痊愈出院。

并发症：主要表现为栓塞后综合征，18例患者均出现不同程度的下腹部及臀部疼痛不适，大部分患者可忍受3～7天自行缓解。8例患者术后出现低热症状，一般38℃左右，给予对症处理后症状消失。

讨 论

剖宫产术后晚期产后出血的诊断：目前剖宫产术式绝大多数都是采取子宫下段横切口，子宫切口愈合不良致晚期产后大出血病例时有发生，以产后1～2周发病最为多见［1］。本组研究结果与此结论相符。文献报道对于宫内感染，剖宫产后切口愈合不良，超声检查能提供有价值的诊断和鉴别诊断信息［2］。根据患者既往剖宫产手术史，阴道大出血临床症状及彩超提示，宫腔内无胎盘组织残留，子宫前壁下段切口肌层连续性差，有缺损，回声不均，切口附近有丰富的血流信号等即可及时作出诊断。引起切口愈合不良造成出血的原因主要有［3］：①子宫下段横切口两端切断子宫动脉向下斜行分支，造成局部供血不足，术中止血不良，形成局部血肿和局部感染组织坏死，致使切口不愈合；②横切口选择过低或过高，切口过低，宫颈侧以结缔组织为主，血供较差，组织愈合能力差，且靠近阴道，增加感染机会。③缝合技术不当：组织对位不佳；手术操作粗糙；出血血管缝扎不紧；切口两端角部未将回缩血管缝扎形成血肿；缝扎组织过多过密，切口血循环供应不良等，切口均可愈合不良；④切口感染：因子宫下段横切口与阴道靠近，术前有胎膜早破、产程延长、多次阴道检查、术中出血多或贫血，易发生切口感染。

剖宫产术后晚期产后出血的治疗方法：传统的治疗方法是给予广谱抗生素、宫缩素，止血药物应用，纠正贫血等对症治疗，密切观察出血量，若大出血不止，行剖腹探查术，若切口周围组织坏死范围小，炎症轻微，行局部清创缝合及髂内动脉结扎止血术，若组织坏死范围大，需行子宫切除术，髂内动脉结扎术需开腹，结扎髂内动脉后，血流可以通过其余交通支进入子宫动脉，故有再发生出血之虞。而且技术要求高，手术时间长。子宫切除意味着生育功能的永久丧失，将对生育年龄妇女生理及心理造成极大影响。以往认为子宫仅有产生月经和孕育胎儿的功能，近年来科学研究证明子宫不单纯是激素的靶器官，而且本身也产生许多生物活性物质及激素，如前列腺素、松弛素、泌乳素等，还参与许多生殖生理变化［4］。如将子宫切除，即使保留卵巢也比子宫完整的正常妇女冠心病发生率高3.3倍［5］。因此，对生育年龄妇女设法保留子宫尤为重要。近年来子宫动脉栓塞术广泛用于治疗妇科肿瘤及出血性疾病，以微创的方式，实现确切的止血效果，开腹手术已很少采用。凡采用保守治疗方法不能有效止血的剖宫产术后出血患者，休克患者休克纠正后，均可行子宫动脉栓塞治疗。子宫动脉栓塞治疗的相对禁忌证为对造影剂慢性过敏，DIC，严重的心、肝、肾及凝血功能障碍等患者。本组18例患者经子宫动脉栓塞治疗后，均有效、迅速止血，不良反应轻微，证明该治疗方法是安全可行的。

剖宫产术后晚期产后出血子宫动脉栓塞治疗的优点：①治疗效果好：由于在动脉造影下可以明确出血血管，有针对性地进行栓塞治疗，效果良好。本文18例患者均于栓塞后迅速止血。②手术时间短：选择性子宫动脉栓塞术采用Selinger技术，穿刺股动脉仅需局麻，穿刺部位仅3mm左右小口。经验丰富者，作双侧子宫动脉栓塞术需时30分钟左右，而传统剖腹探查术需时80分钟左右，这为抢救休克患者节约了宝贵时间。③避免开腹手术的损伤及可能发生的并发症；④术后恢复快：由于手术时间短，损伤小，栓塞止血效果好，故患者恢复快；不良反应少：主要的不良反应是低热及疼痛，对症治疗后症状均消失。⑤保留年轻女性的生殖器官，提高生活质量。

剖宫产术后晚期产后出血预防：在临床工作中要严格掌握剖宫产手术适应证及手术时机，加强手术医师的技能培训，提高剖宫产手术质量及缝合技术，尽量避免子宫切口过高或过低，切口大小适中以尽量避免两侧角部撕裂，切口缝合时应对合准确整齐，缝合不能过密。术后要合理应用抗生素，纠正贫血，纠正低蛋白血症，加强营养，增强机体抵抗力，防止子宫切口愈合不良所致的剖宫产术后晚期产后出血发生。

综上所述，子宫动脉栓塞介入治疗剖宫产术后晚期产后出血是一种安全、微创、疗效好的治疗方法，该方法止血迅速、准确，不良反应小，患者康复快，能保留子宫，维持患者正常生育及内分泌功能，值得临床推广应用。

参考文献

1 王淑贞.实用妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社,1987:461.

2 查晓霞,常山.晚期产后出血原因的超声检查［J］.西南国防医药,2008,18(6):952.

3 乐杰.妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社,2008:217-219.

4 李家福,刘永玉.子宫切除对卵巢功能的影响.中国实用妇科与产科杂志,1999,12(15):711.

5 应豪,王德芬.剖宫产术中大出血的预防和处理.实用妇产科杂志,2003,5(19):262.