子宫动脉栓塞术治疗难治性产后出血失败5例原因分析

通医学２０１０年第２４卷第５期Ｍｅｄ　Ｊ　ｏｆ　Ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｏｎｓ￣２０１０，Ｖｏ１．２４．Ｎｏ．５　・妇产儿科・　【文章编号】１００６—２４４０（２０１０）０５－０５４８－０２　子宫动脉栓塞术治疗难治性产后出血失败５例原因分析　丁易钤瞿　斌　沈建东　（南通市妇幼保健院妇产科，江苏２２６００６）　摘要　目的：总结子宫动脉栓塞术治疗产后出血的适应证、时机和方法。方法：收集因产后大出血而行子宫　动脉栓塞术失败的５例病例资料，分析手术失败的原因，总结经验。结果：产后大出血而行子宫动脉栓塞术失败５　例改行全子宫切除术２例，次全子宫切除术３例，术后患者均恢复良好。结论：ＤＳＡ下子宫动脉栓塞术是治疗难治　性产后出血的有效方法，但严重休克及凝血功能障碍是手术的禁忌证，栓塞前要尽量寻找出血的原因，子宫动脉栓　塞仅是对症治疗，去除病因是治疗产后出血的关键，严重的胎盘植入和前置胎盘仍然以子宫切除为首选治疗方法。　关键词产后出血：子宫动脉栓塞：失败原因　Ｒ７１４．４６　ｌ　文献标识码Ｂ　中图分类号当产后出血１　０００ｍｌ以上伴有低血容量表现，　经过药物及保守性手术治疗无效时，称为难治性产　后出血［１１。传统治疗产后出血的方法有宫缩剂的使　用、子宫按摩、探查软产道、补充凝血因子、宫腔填　分娩．产程尚顺利，产后阴道大量流血，子宫收缩良　好。探查软产道见宫颈３点处裂伤约２ｃｍ，无活动性　出血，予缝合并清宫，清除蜕膜组织少许，仍阴道大　量流血，转诊本院。人院后查血常规、凝血功能及肝　肾功能均正常，立即在输血补液的基础上行子宫动　塞、子宫动脉结扎、髂内动脉结扎、次全子宫切除、全　子宫切除等［２１。ＤＳＡ下子宫动脉造影及栓塞术［３１因其　具有创伤小、恢复快、止血疗效确切、能保留子宫的　特点，已逐渐成为治疗产后出血特别是难治性产后　出血的重要方法。本文对我院２００８年１月～２０１０年　６月因产后大出血而行子宫动脉栓塞术失败的５例　进行总结，分析手术失败的原因，以利于更好地掌握　手术适应证、时机和方法。　脉栓塞术。术中双侧子宫动脉显影清晰，予明胶海绵　顺利栓塞双侧子宫动脉，再次造影见双侧子宫动脉　血流阻断完全，双侧髂外动脉无分支供应子宫，但患　者仍有阴道大量流血。再经腹行次全子宫切除术，手　术中发现患者子宫下段裂伤并有活动性出血，遂行　全子宫切除术。术后检查标本见宫颈３点处裂伤　１０ｃｍ直至子宫下段，子宫下段９点处粘膜下不全裂　伤３ｃｍ深及浆膜。术后患者恢复良好。　病例３　３２岁，Ｇ４Ｐ１，前次妊娠因中央性前置胎　１病例资料　病例１　３８岁，Ｇ３ＰＩ，因中央性前置胎盘大出　血于孕３８周急诊行子宫下段剖宫产术，术前血常　规、凝血功能及肝肾功能检查均正常。术中胎盘人工　盘行子宫下段剖宫产术，术中出血较多，经治疗后好　转。本次妊娠又为中央性前置胎盘，术前血常规、凝　血功能及肝肾功能检查均正常，于３８　周行子宫下　剥离顺利，缝合子宫下段切口时发现子宫大量出血，　子宫收缩欠佳，立即使用宫缩剂，子宫收缩好转但出　血仍然较多，予碘仿纱条宫腔填塞后出血有所好转。　手术完成后发现患者阴道流血仍多。立即行子宫动　脉栓塞术。术中双侧子宫动脉显影清晰，予明胶海绵　段剖宫产术。术中见胎盘植入于子宫后壁下段肌层，　胎盘剥离面弥漫性渗血，立即行子宫动脉栓塞术。术　中见双侧子宫动脉显影清晰，予明胶海绵栓塞双侧　子宫动脉顺利，但自髂总动脉造影见左侧髂外动脉　有侧枝血管供应子宫，予栓塞，右侧髂外动脉也有分　顺利栓塞双侧子宫动脉。再次造影见双侧子宫动脉　血流阻断完全，双侧髂外动脉无分支供应子宫，但患　者仍有阴道大量流血。在输血补液的基础上经腹行　次全子宫切除术，在切断子宫下段时发现子宫下段　支供应子宫，但该血管与腹壁动脉共干，用微导管插　管仍无法高选该血管进行栓塞。患者阴道流血仍多，　遂行次全子宫切除，术后患者恢复良好。　病例４　２９岁，Ｇ４Ｐ０，Ｂ超提示边缘性前置胎　盘，臀位，术前血常规、凝血功能及肝肾功能检查均　至宫颈内有副胎盘附着并植入，活动性出血，因此行　全子宫切除术。术后患者阴道流血少，恢复良好。　病例２　３２岁，Ｇ６Ｐ５，孕足月在下级医院自然　正常，于３８　周行子宫下段剖宫产术。术中见胎盘覆　通医堂　Ｑ　生筮２４卷第５期Ｍｅｄ　Ｊ　ｏｆ　Ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｏｎｓ．２０１０．Ｖｏ１．２４．Ｎｏ．５　・５４９・　盖宫颈内口，与子宫粘连紧密，部分植入子宫肌层，　出血多，止血困难，予宫腔填塞后行子宫动脉栓塞　术。术中见双侧子宫动脉显影清晰，予明胶海绵栓塞　双侧子宫动脉顺利，但自髂总动脉造影见左侧臀上　动脉有一分支血管呈螺旋状。因考虑该血管位置高，　供应子宫的可能性不大。而且栓塞该动脉有误栓臀　上动脉的可能，同时患者的阴道流血明显减少，未予　栓塞。１８小时后取出阴道纱布时患者再次阴道大量　流血，总量达２　０００ｍｌ，再行次全子宫切除术，术后患　者恢复良好。　，　病例５　２５岁，Ｇ２Ｐ０，人院后查血常规、凝血功　能及肝肾功能检查均正常。孕３９　周因持续性枕后　位行子宫下段剖宫产术，术中发现子宫收缩乏力予　按摩子宫，宫缩剂使用，补充凝血因子等治疗效果欠　佳，患者出血达２　Ｏ００ｍｌ，血压下降到６０／３０ｍｍＨｇ，　立即在补液输血抗休克的基础上行子宫动脉栓塞　术。术中发现腹股沟血管搏动微弱，多次穿刺血管失　败，无法行子宫动脉栓塞，患者病危行次全子宫切　除，术后患者恢复良好。　２讨　论　２．１有资料提示子宫动脉栓塞治疗产后出血的禁　忌证是：严重的凝血机制异常，合并其他脏器出血的　ＤＩＣ患者，对造影剂过敏．生命体征不稳定、不宜搬　动的患者［４１。而产后出血的患者大多数会出现凝血和　循环功能的异常，难治性产后出血的病例就更为严　重。以往的经验使我们扩大了子宫动脉栓塞术的适　应证，在患者出现轻到中度凝血和循环功能障碍时，　行子宫动脉栓塞均获得了成功。但病例５的资料显　示．当患者出现严重循环功能障碍时行子宫动脉栓　塞非常危险，而且可能因为栓塞置管延误治疗，错失　切除子宫抢救患者生命的最后时机。当患者产后出　血合并严重休克或凝血功能障碍时，不应搬动患者　行子宫动脉栓塞，而应当机立断行子宫切除。　２．２产后出血的病因众多，包括子宫收缩乏力、软　产道裂伤、凝血功能障碍和胎盘因素。虽然子宫动脉　栓塞可以治疗大多数难治性产后出血，但忽视病因　仍然会导致致命错误。病例１的副胎盘残留，病例２　的软产道裂伤，均表现得非常隐蔽，真正的致病原因　被大量的出血所掩盖。当子宫动脉栓塞无效的情况　下．切除子宫后才发现病因，实际上延误了患者的治　疗，加重了患者的创伤和经济负担。因此，在碰到难　治性产后大出血时应按照产后出血的四大病因仔细　检查，认真排除，针对病因进行有效的治疗仍然为治　疗的重要准则。子宫动脉栓塞虽然是治疗难治性产　后出血重要方法，但不能代替病因治疗。　２．３盆腔的血液供应主要来自髂内动脉、骶中动　脉、直肠上动脉和卵巢动脉。其中髂内动脉的分支主　要供应营养盆腔内脏器。两侧的髂内动脉分支除在　脏器上相互对称、吻合，还与髂外动脉及腹主动脉之　间有侧枝吻合同。子宫的血液供应主要来自于子宫动　脉，由于以上侧枝吻合的存在，使子宫的最终血液变　得错综复杂。在妊娠时由于胎儿的生长需要，子宫的　血液供应大大增加，许多在平时关闭的侧枝循环开　放，这在前置胎盘、胎盘植入产后大量出血时显得尤　为明显。而且这些侧枝循环往往在子宫动脉的主干　被堵塞后，由于血流大量增加才能在造影时被发现。　因此在难治性产后出血的栓塞治疗过程中，仅仅阻　断子宫动脉甚至髂内动脉仍然是不够的。是否能够　有效地栓塞侧枝血管是栓塞治疗成功与否的关键。　由于妊娠期子宫血液供应复杂，侧枝血管多，来源各　异．难治性产后出血的栓塞治疗难度很大，特别在胎　盘植入时显得更为复杂。因为胎盘的循环不能因为　胎盘的剥离而终止，反而因为胎盘不能剥离血管持　续开放，造成子宫的血液供应大量增加，侧枝循环大　量开放。将错综复杂的侧枝血管全部栓塞是非常困　难，这就是病例３、４治疗失败的原因。对于严重的胎　盘植入和前置胎盘患者，仍以子宫切除为首选治疗　产后出大出血的方法嘲。　参考文献　［１】孙红霞．难治性产后出血急诊介入治疗临床疗效评价［Ｊ］．医　学理论与实践，２０１０，３（３）：３２０—３２１．　【２］乐杰．妇产科学［Ｍ］．７版．北京：人民卫生出版社，２００８：２０７－　２０８．　【３】刘洪庆．难治性产后出血介入治疗的应用进展［Ｊ］．当代医　学，２０１０，１６（５）：１１７—１１８．　【４】周琦，赵友萍．产后出血血管性介人治疗进展【ＪＪ．实用妇产　科杂志，２００５，２２（４）：１９７—１９９．　【５】曹泽毅．中华妇产科学【Ｍ】．１版．北京：人民卫生出版社，　１９９９：２５－２６．　【６】陈晓辉，施红．晚期产后出血９４例临床分析ＩＪＪ．交通医学，　２００６，２０（６）：７６５．　『收稿日期１　２０１０—０７—０６