妇幼保健院病历结构化数据解析与采集项目

妇幼保健院病历结构化数据解析与采集项

目

一、项目概述

临床科学研究是整个生物医药研究领域中非常关键的一环，对于提出科研问题，促进领域创新，推动新的药物，诊断技术、医疗设备、治疗方法的研究开发和临床应用具有不可替代的重要作用。临床科研是一个复杂而漫长的过程，表现在研究人员对样本的积累、样本的检索和筛选、数据的统计和分析等诸多方面。电子病历长期、连续、动态地保存病人的主要临床信息，如何从海量的临床数据中找到符合科研课题要求的病例样本，是摆在科研工作者面前的一个难题。

同时随着我院多年来的持续建设，信息化建设和管理已成为医院的基础设施和重要组成部分，有效地利用现有的信息资源和信息管理系统对推动医院的快速发展，提高医疗服务质量和管理水平，提升医院核心竞争力都起到了非常重要的作用。为了能够有效利用大数据时代下结构化电子病历数据, 构建简单、高效的电子病历检索系统,满足医院按照任意病历结构化项目进行检索和科研需求，保证我院以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，本项目以《全国医院信息化建设标准与规范”（2018）》、《电子病历系统功能应用水平分级评价及标准》等文件为依据，开展本次病历结构检索系统建设。 二、建设需求功能点要求

序号 一 类别 系统需求功能点要求 说明 方案定义 应能根据科研课题的要求定义结构化检索方案并进行管理，以临床数据元素作为检索条件进行任意组合形成检索方案。 1、临床资料应至少能支持：住院资料、诊断资料、手术资料、会诊资料、住院病历/医嘱、门急诊记录/处方等。 2、应支持查询年限、是否归档等检索范围的设置，应支持选择在当前1. 科室或所有科室范围内检索。 3、应支持从临床资料中选择目录，自动将条件插入查询条件，查询条件应支持采用“等于（包含）”或“不等于（不包含）”两种条件类型进行查询范围的设定。应支持添加条件、删除条件或清空条件的处理。 4、应能支持检索方案的保存，支持调取以保存过的方案。 病历内容2. 解析 分词维护，添加、删除、保存。 1、应支持病历切割分词维护，对病历解析规则中分词切割使用的切割2、支持数据集维护，配置不同的数据集，获取病人的基本信息，病历解析后的数据。 3、应支持对病历解析规则的自定义维护，做到支持维护病历解析规则，且后续病历的解析将会遵照对应的病历类别、模板类别进行解析，并保存至对应表字段中。 4、应支持数据模版维护。通过配置不同的数据模板，在采集时，选择需要的数据模板进行采集，采集的数据将会保存至数据模板对应表中。 病历解析服务 3. 类别进行解析，若未找到对应的则不进行解析，解析后的数据将会保存至规则类别维护好的对应表中。 临床资料4. 配置需要检索的临床资料结构，临床资料结构包括住院登记、住院诊断、病历解析服务将会对已经出院并且未进行数据采集的病人对应的病历进行解析，解析时会遵照之前维护好的解析规则对应的病历类别和模板结构配置 住院手术、住院会诊、住院医嘱单、门急诊就诊、门急诊处方、病案首页和体征记录。 元素别名用于配置“段落元素、复合元素、引用元素”这3类特殊元素的别名，方便医生用户阅读。 1、支持通过不同维度对已经出院的病人进行数据解析筛选，然后匹配需要采集的数据模板进行数据采集。采集的记录会保存至EMR相应表单中，采集的数据内容会保存至之前维护的数据模板表中。 结构化检索 应能根据定义的检索方案在临床数据中心数据中进行结构化检索，如果是针对各应用库进行检索则支持跨库检索。 1、应支持二次检索功能，支持已根据查询条件查询出的结果中再添加过滤条件，点击确定即可更精确的查询结果。 2、支持检索结果的保存、查看、导出和打印的操作。 5. 维护 数据采集6. 主界面 7. 3、 检索结果应能支持显示满足查询结果的人数和人次。 4、检索结果应能以列表形式显示所有符合查询条件的患者姓名、性别、年龄、科室、住院号、床位号、责任医生和诊断情况的概要信息。 5、应支持选取检索结果中的某个病人，进入该病人信息界面，选择所需查看的病历。 定时采集8. 归档数据 结构化病历二级菜9. 单 支持将结构化病历内容解析成段落和元素级的二维表存储功能。临床医生基于模板填写专项记录时，保存专项记录内容时，根据专项记录预定义的段落键、关键元素信息，将专项记录内容进行解析，并分别保存在段落键和关键元素的二维表中，基于二维表的数据，对专项记录进行缺项统计和其他分析。 样本筛选 应能根据结构化检索出的结果，查看样本病例的详细临床资料，清洗掉10. 不合格的样本，找出符合科研要求的科研样本病例。 科研数据11. 支持 筛选后的样本应能根据科研课题的要求进行数据支撑，可以按照科研要求对病历结果进行数据解析并分组观察，最后将样本结果导出以供分析统计软件SPSS或SAS进一步使用。 定时采集程序将归档后的病例采集到检索库。。