高级动态血流成像诊断不全性药物流产的价值探讨

蚌埠医学院学报２０１０年ｌ　月第３５鲞箜　Ⅲ期　［文章编号］１０００—２２００（２０１０）１０—１０５１－０３　・１０５１　影像医学・　高级动态血流成像诊断不全性药物流产的价值探讨　王保钢，史红，张婷　［摘要］目的：探讨高级动态血流成像技术（ＡＤＦ）在诊断不全性药物流产（药流）中的应用价值。方法：对１２０例药流后２周及　以上仍有阴道出血者进行经阴道彩色多普勒血流显像（ＣＤＦＩ）及ＡＤＦ检查，其中５９例与清宫后的病理结果对比分析。结果：　５９例清官患者中，ＡＤＦ诊断不全性药流的敏感性为９１．４９％，特异性为８３．３３％，准确性为８９．８３％，阳性预期值为９５．５６％，阴　性预期值为７１．４３％；ＣＤＦ１分别为６８．０９％、６６．６７％、６７．８０％、８８．８９％及３４．７８％，ＡＤＦ诊断准确性高于ＣＤＦＩ（Ｐ＜０．０５）。　结论：ＡＤＦ技术在诊断不全性药流方面具有较高的应用价值。　［关键词］流产，不全；高级动态ｍ流成像技术；彩色多普勒血流显像；诊断　［中国图书资料分类法分类号］Ｒ　７１４．２１　［文献标识码］Ａ　Ｒｏｌｅ　ｏｆ　ａｄｖａｎｃｅｄ　ｄｙｎａｍｉｃ　ｆｌｏｗ　ｉｎ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｉｎｃｏｍｐｌｅｔｅ　ａｂｏｒｔｉｏｎ　ｉｎｄｕｃｅｄ　ｂｙ　ｄｒｕｇｓ　ＷＡＮＧ　Ｂａｏ—ｇａｎｇ，ＳＨＩ　Ｈｏｎｇ，ＺＨＡＮＧ　Ｔｉｎｇ　（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ，Ｊｉａｎｇｗａｎ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｈａｎｇｈａｉ　２００４３４，Ｃｈｉｎａ）　［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ　ｖａｌｕｅ　ｏｆ　ａｄｖａｎｃｅｄ　ｄｙｎａｍｉｃ　ｆｌｏｗ（ＡＤＦ）ｉｎ　ｉｎｃｏｍｐｌｅｔｅ　ａｂｏｒｔｉｏｎ　ｉｎｄｕｃｅｄ　ｂｙ　ｄｒｕｇｓ．　Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｏｎｅ　ｈｕｎｄｒｅｄ　ａｎｄ　ｔｗｅｎｔｙ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｈｏ　ｗｅｒｅ　ｓｔｉｌｌ　ｂｌｅｅｄｉｎｇ　ａｆｔｅｒ　ａｂｏｒｔｉｏｎ　ｉｎｄｕｃｅｄ　ｂｙ　ｄｒｕｇｓ　ｆｏｒ　ｍｏｒｅ　ｔｈａｎ　ｔｗｏ　ｗｅｅｋｓ　ｗｅｒｅ　ｅｘａｍｉｎｅｄ　ｂｙ　ｔｒａｎｓｖａｇｉｎａｌ　ｃｏｌｏｒ　ｄｏｐｐｌｅｒ　ｆｌｏｗ　ｉｍａｇｉｎｇ（ＣＤＦＩ）ａｎｄ　ＡＤＦ．Ａｎｄ　ｔｈｅ　ｏｕｔｃｏｍｅ　ｏｆ　５９　ｅａｓｅｓ　ｗａｓ　ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｗｉｔｈ　ｔｈａｔ　ｂｙ　ｈｉｓｔｏｌｏｇｉｃａｌ　ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎｓ　ａｆｔｅｒ　ｕｔｅｒｉｎｅ　ｃｕｒｅｔｔａｇｅ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｔｈｅ　ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ，ｓｐｅｃｉｆｉｃｉｔｙ　ａｎｄ　ａｃｃｕｒａｃｙ　ｂｙ　ＡＤＦ　ｗｅｒｅ　９１．４９％，８３．３３％ａｎｄ　８９．８３％．ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．ａｎｄ　ｔｈｅ　ｐｏｓｉｔｉｖｅ　ａｎｄ　ｎｅｇａｔｉｖｅ　ｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅ　ｖａｌｕｅｓ　ｒｅａｃｈｅｄ　９５．５６％ａｎｄ　７１．４３％，ｗｈｉｃｈ　ｗｅｒｅ　ｈｉｇｈｅｒ　ｔｈａｎ　ｔｈｅ　６８．Ｏ９％．６６．６７％，６７．８０％，８８．８９％ａｎｄ　３４．７８％ｂｙ　ＣＤＦＩ．Ｔｈｅ　ａｃｃｕｒａｃｙ　ｂｙ　ＡＤＦ　ｗａｓ　ｈｉｇｈｅｒ　ｔｈａｎ　ＣＤＦＩ（Ｐ＜０．０５）．Ｃｏｎｄｕｓｉｏｎｓ：　ＡＤＦ　ｉｓ　ｏｆ　ｇｒｅａｔ　ｖａｌｕｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｉｎｃｏｍｐｌｅｔｅ　ａｂｏｒｔｉｏｎ　ｉｎｄｕｃｅｄ　ｂｙ　ｄｒｕｇｓ．　［Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ］ａｂｏｒｔｉｏｎ，ｉｎｃｏｍｐｌｅｔｅ；ａｄｖａｎｃｅｄ　ｄｙｎａｍｉｃ　ｆｌｏｗ；ｃｏｌｏｒ　ｄｏｐｐｌｅｒ　ｌｆｏｗ　ｉｍａｇｉｎｇ；ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　近年来，经阴道彩色多普勒血流显像（ｃｏｌｏｒ　物送病理检查。　ｄｏｐｐｌｅｒ　ｌｆｏｗ　ｉｍａｇｅ，ＣＤＦＩ）超声诊断技术在不全性药　１．３　统计学方法采用　检验和ｔ检验。　物流产（药流）的应用日渐增多　，但国内有关应　用高级动态血流成像技术（ａｄｖａｎｃｅｄ　ｄｙｎａｍｉｃ　ｆｌｏｗ，　２结果　ＡＤＦ）诊断药流报道较少。２００８年４月至２００９年　２．１　阴道超声检查结果１２０例均经阴道超声检　１２月，我科应用ＡＤＦ诊断１２０例不全性药流，并通　查发现，无子宫腔分离者３４例，子宫腔分离仅为无　过与清宫病理结果的对比分析，旨在进一步提高超　回声者２７例，子宫腔分离内见低回声者５９例（见图　声技术诊断不全性药流的符合率。　１）。其中超声阳性５９例中，ＣＤＦＩ发现占位及着床　１资料与方法　部位有血流者３６例，未见血流者２３例。而在启用　ＡＤＦ后发现３６例中３例为着床外的血流，并未涉及　１．１　一般资料１２０例均为药流后２周及以上仍　到子宫腔内的低回声区。在ＣＤＦＩ未发现血流的２３　有阴道出血患者，年龄１７～４２岁。均经彩超检查，　例中，启用ＡＤＦ后发现有血流者１３例并测得Ｖｐ与　其中５９例行清官术和病理检查。　ＲＩ（见图２、３）。　１．２　仪器与方法　应用ＴＯＳＨＩＢＡ　Ｘａｒｉｏ型彩色　Ｄｏｐｐｌｅｒ超声诊断仪，经阴道探头频率７．２　ＭＨｚ，具　有ＣＤＦＩ和ＡＤＦ成像功能。多切面扫查子宫形态、　大小、回声，对子宫腔内有异常低回声者分别应用　ＣＤＦＩ和ＡＤＦ观察内有无血流显像，有血流显像者　进一步测量动脉的峰值流速（Ｖｐ）与阻力指数　（ＲＩ）。对子宫腔内存在低回声区者行清宫术，刮出　［收稿日期］２００９—１２４３１　［作者单位］上海市江湾医院超声科，２００４３４　图ｌ子宫腔内不均匀的低回声区　［作者简介］＿十保钢（１９６０一），男，主任医师．　ｌ０５２　Ｊ　Ｂｅｎｇｂｕ　Ｍｅｄ　Ｃｏｉｌ，Ｏｃｔｏｂｅｒ　２０１０，Ｖｏ１．５５，Ｎｏ．１０　图２　ＡＤＦ见到ＣＤＦＩ未能显示的纤细血流图３　ＡＤＦ测得ＶＯ与ＲＩ　２．２清宫术病理检查结果对超声提示的５９例有　子宫腔内低回声者均予以清宫术，清出物送病理学　检查，结果４７例（７９．６６％）见绒毛或滋养细胞残　留。其中ＡＤＦ发现子宫腔内占位具有血流信号者　４５例（包括ＣＤＦＩ未见血流者ｌ３例）中４３例有组织　残留，１４例未见血流者中４例有组织残留。而ＣＤＦＩ　发现的３６例具有血流信号者中，３２例有组织残留，　２３例未见血流者中１５例有组织残留。　２．３　ＡＤＦ和ＣＤＦＩ对不全性药流的诊断比较　５９　例清宫患者中，ＡＤＦ诊断不全性药流的敏感性为　９１．４９％，特异性为８３．３５％，准确性为８９．８３％，阳　应。药流仍有６％～１０％的不全流产率，１．５％由于　不全流产大出血而须紧急清宫处理　。正常情况　下服药后ｌ～５天内绒毛排出，而蜕膜多呈碎片状排　出，排出时间因人而异，一般需５～１０天。绒毛或滋　养细胞残留是药流后阴道出血时间长、出血量大的　主要原因。临床诊断药流后胚胎组织残留主要依赖　于超声检查。一般残留物多、残留时间短时，超声表　现为低回声；而时间长、残留物坏死变性及机化时，　大多表现为不规则增高回声。超声检查不仅可以对　般性出血时间长的患者诊断有帮助，而且对药流　一性预期值为９５．５６％，阴性预期值为７１．４３％；ＣＤＦ１　分别为６８．０９％、６６．６７％、６７．８０％、８８．８９％及　３４．７８％。ＡＤＦ诊断药流优于ＣＤＦＩ（Ｐ＜０．０５）（见　表１）。ＣＤＦＩ和ＡＤＦ测得的Ｖｐ与ＲＩ结果差异无　统计学意义（Ｐ＞０．０５）（见表２）。　表１　ＡＤＦ，ＣＤＦＩ诊断不全性药流比较《ｎ）　术后子宫腔残留与否的诊断也有帮助，并且可以提　供残留的部位、大小及性质。从而避免临床医生盲　目清官，提高了治疗的安全性。　阴道超声不需要充盈膀胱，利用高频探头紧贴　子宫颈外口进行检查，盆腔器官处于近场，能清晰地　显示子宫内结构的变化，较早地探及孕囊，对盆腔内　血流信号的辨认、定位能力及对残留物的检测率都　远远高于经腹部超声，并能准确地根据孕囊大小推　算孕龄。而胚胎组织残留的二维超声表现，早期可　在子宫腔内见到不规则的中低回声，随着病程发展，　组织变性坏死，部分机化，回声显示增强、紊乱　。　但特异性较差，有时难以与药流后子宫腔积血、血凝　块相鉴别，其符合率较低。　表２　ＡＤＦ和ＣＤＦＩ检查不全性药流血流参数比较（　±ｓ】　随着经阴道ＣＤＦＩ技术的引入，特别是观察到　异常回声区内丰富的血流信号，动脉有类似滋养细　胞层血流频谱，流速高于正常滋养细胞层血流，其符　合率大为提高，有文献　报道可达９５．３％。本组５９　例超声阳性病例中，就诊断不全药流的准确性而言，　ＡＤＦ为８９．９３％（ＡＤＦＩ为６７．８０％），说明ＡＤＦ在不　全药流诊断上较传统的ＣＤＦＩ有优势。ＡＤＦ技术被　认为比ＣＤＦＩ具有更有效、更敏感、更准确地显示血　３讨论　管细节的显像率。本研究中我们使用的ＡＤＦ技术　是采用宽带发射和接收的多普勒成像技术，有别于　传统彩色多普勒成像的窄带发射和接收。它突破性　地从成像原理上提高了血流成像的分辨率，再经数　字图像优化处理和自适应图像处理，（下转第１０５５页）　药流因为具有安全、高效、无痛苦及方便等特点　被广泛应用，且胚胎排除率在９０％以上，但往往伴　随有出血多、出血时问长及部分胚胎残留等不良反　蚌埠医学院学报２０１０年１０月第３５卷第１０期　１０５５　势，是目前最为可靠的术前检查手段。我们结合文　位于硬膜内，位于硬膜外者较少，于Ｔ２ｗＩ上呈等高　献　’。　，发现该病有其特征性的ＭＲＩ表现，但最后　或略高信号。硬膜外神经源性肿瘤虽然较少，但海　确诊仍需结合临床及完整的病理资料。本组中术前　绵状血管瘤由于其匍行性生长，可沿椎间孔向外生　误诊为淋巴瘤１例，误诊为神经鞘瘤２例。该病　长，且两者ＭＲＩ信号相似，鉴别较困难，一般来说海　ＭＲＩ大致表现为：（１）肿瘤大部分呈梭形，少部分为　绵状血管瘤钳状包绕脊髓及两端毛笔尖样改变可有　长椭圆形或分叶状，两端多尖锐，呈毛笔尖样；（２）　助于鉴别诊断。　肿瘤可压迫包绕脊髓，呈钳状；（３）有些肿瘤可压迫　［　参　考　文　献　］　临近骨质，使椎间孔扩大，并沿椎间孔向外生长，但　［１］　Ｇｒａｚｉａｎ　Ｎ，Ｂｏｕｉｌｌｏｔ　Ｐ，Ｆｉｇａｒｅｌｌａ—Ｂｒａｎｇｅｒ　Ｄ，ｅｔ　ａＬ．Ｃａｖｅｒｎｏｕｓ　无骨质破坏；（４）大多数肿瘤表现为Ｔ１ＷＩ等或稍高　ａｎｇｉｏｍａｓ　ａｎｄ　ａｒｔｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓ　ｍａｌｆｏｍａｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｐｉｎａｌ　ｅｐｉｄｕｒａｌ　信号，Ｔ２ＷＩ为均匀高信号，少数于ＴＩＷＩ及Ｔ２ＷＩ为　ｓｐａｃｅ：ｒｅｐｏｒｔ　ｏｆ　１１　ｃａｓｅｓ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，１９９４，３５（５）：８５６—　８６４．　不均匀信号；（５）增强扫描呈明显均匀强化。我们　［２］单永治，凌锋，李萌，等．脊髓海绵状血管瘤的诊断和治疗　认为，该病的钳状包绕脊髓、两端毛笔尖样改变为其　［Ｊ］．中华外科杂志，２００２，４０（４）：２８７—２８９．　特征性表现，反映肿瘤的生长方式为匍行性生长，故　［３］苗延巍，宋清伟，康建蕴，等．椎管内硬膜外海绵状血管瘤的　肿瘤也可通过椎间孔向椎管外生长，呈哑铃状。肿　ＭＲ表现［Ｊ］．中华放射学杂志，２００２，３６（１２）：１１０１—１１０３　瘤可发生出血、钙化、纤维化或瘤周含铁血黄素沉　【４］Ｌｅｅ　ＪＰ，Ｗａｎｇ　ＡＤ，Ｗａｉ　ＹＹ，ｅｔ　ａ１．Ｓｐｉｎａｌ　ｅｘｔｒａｄｕｒａｌ　ｃａｖｅｒｎｏｕｓ　ｈｅｍａｎｇｉｏｍａ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ　Ｎｅｕｒｏｌ，１９９０，３４（５）：３４５—３５１．　积，导致肿瘤可以呈不均匀信号。瘤体内含有丰富　［５］　花倩倩，张雪林．椎管内硬膜外海绵状血管瘤的ＭＲ表现　的血管组织，所以增强扫描一般为明显均匀强化。　［Ｊ］．临床放射学杂志，２００７，２６（９）：８５４—８５６．　有文献　’　报道，椎管内硬膜外海绵状血管瘤　［６］Ｔａｌａｃｃｈｉ　Ａ，Ｓｐｉｎｎａｔｏ　Ｓ，Ａｌｅｓｓａｎｄｒｉｎｉ　Ｆ，ｅｔ　ａ１．Ｒａｄｉｏｌｏｇｉｃ　ａｎｄ　可有一些伴发病变，如皮肤血管瘤，脊柱侧凸，椎体　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ａｓｐｅｃｔｓ　ｏｆ　ｐｕｒｅ　ｓｐｉｎａｌ　ｃａｖｅｍｏｕｓ　ａｎｇｉｏｍａｓ：ｒｅｐｏｒｔ　Ｏｉｌ　５　血管瘤等。本组中１例］ｒＲ～。水平椎管内硬膜外海绵　ｃａｓｅｓ　ａｎｄ　ｒｅｖｉｅｗ　ｏｆｔｈｅ　ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ　Ｎｅｕｒｏｌ，１９９９，５２（２）：　１９８—２０３．　状血管瘤患者可见Ｌ１椎体血管瘤（未经病理证实，　［７］　吴斌，魂希发．椎管内脊膜外海绵状血管瘤［Ｊ］．中华神经外　见图３）。　科杂志，１９９３，９（２）：７０—７２．　３．３鉴别诊断该病应与转移瘤、淋巴瘤、脓肿等　［８］　Ｓｈｉｎ　ＪＨ，Ｌｅｅ　ＨＫ，Ｒｈｉｍ　ＳＣ，ｅｔ　ａ１．Ｓｐｉｎａｌ　ｅｐｉｄｕｒａｌ　ｃａｖｅｒｎｏｕｓ　鉴别　“　。转移瘤呈长Ｔ１长Ｔ２信号，多伴有骨质　ｈｅｍａｎｇｉｏｍａ：ＭＲ　ｆｉｎｄｉｎｇｓ［Ｊ］．Ｃｏｍｐｕｔ　Ａｓｓｉｓｔ　Ｔｏｍｏｇｒ，２００１，２５　破坏及周围软组织肿块，与椎管内硬膜外海绵状血　（２）：２５７—２６１．　［９］　高元桂，蔡幼铨，蔡祖龙．磁共振成像诊断学［Ｍ］．北京：人民　管瘤鉴别较容易。淋巴瘤无椎体破坏，其信号在　军医出版社，１９９３：３５０—３５２．　Ｔ１ＷＩ和Ｔ２ＷＩ多表现为中等强度。硬膜外脓肿可　［１０］　由昆，何宝明．髓外硬膜外肿瘤的ＭＲＩ诊断［Ｊ］．中国医学影　表现为Ｔ１ＷＩ中等信号，Ｔ２ＷＩ高信号，但增强扫描　像学杂志，２０００，８（２）：１００—１０２．　为环形强化，内部不强化，而且邻近椎体信号异常和　［１１］洪澄，林日贤，王承缘．椎管内肿瘤的ＭＲＩ诊断［Ｊ］．临床放射　周围软组织肿胀可作为鉴别要点。脊膜瘤绝大多数　学杂志，１９９７，１６（６）：３３４—３３６．　（上接第１０５２页）获得更高帧频和更高分辨率的血流　色多普勒图像分析［Ｊ］．中国超声诊断杂志，２００６，７（３）：２０５—　成像，避免了传统彩色多普勒成像的外溢和过度染　２０７．　色发生　Ｊ。本组病例中由ＣＤＦＩ诊断的孕囊着床　［２］　曹小曼，刘燕儒．彩色多普勒血流显像对药物流产后宫内残留　物诊断的应用价值［Ｊ］．中国妇产科ｆ临床杂志，２００７，８（３）：　部位有血流的３６例中，经ＡＤＦ发现为着床外血流，　１８５—１８８．　后经病理学检查证实无组织残留。说明ＡＤＦ在处　［３］乐杰．妇产科学［Ｍ］．６版．北京：人民卫生出版社，２００４：３９７—　理彩色血流成像外溢上较ＣＤＦＩ成熟。这使我们在　３９８．　观察血流时能正确区分内膜还是子宫腔内的低回声　［４］　慕血．经阴道超声对宫内残留胎物的诊断价值［Ｊ］．中华超声　组织血流，并能够发现ＣＤＦＩ尚不能显像的血流。　影像学杂志，２０００，９（１２）：７３３—７３５．　本组资料亦证实ＡＤＦ在诊断不全性药流方面优于　［５］　Ｓａｔｏ　Ｔ．Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｉｃａｌ　ｄｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎ　ｏｆ　ｄｙｎａｍｉｃ　ｆｌｏｗ［Ｊ］．Ｔｏｓｈｉｂａ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｒｅｖｉｅｗ，２００１，２５（１）：２９—３３．　ＣＤＦＩ，具有重要的临床应用价值。　［６］　马方，张会萍，倪子龙．高级动态血流成像探测胰十二指肠Ｊ二　［　参　考　文　献　］　前动脉的研究［Ｊ］．同济大学学报：医学版，２００７，２８（４）：８５一　［１］　王淑云，姜晶。董来君，等．药物流产后官内残留物的二维和彩　Ｒ７