申请单位 动土原因 动土时间 动土地点 动土单位 监护人 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 动土人 涉及的其他特殊作业 申请人 申请时间 动土范围（包括动土深度、面积，必要时附简图）： 安全措施 具体措施 作业人员作业前已经进行安全教育 地下通讯电（光）缆、局域网电（光）缆、地下排水、消防管线、 工艺管线已确认保护措施已落实 实施情况（按实际情况填写） 具体措施 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置 动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交代并派人监护，作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具 动土范围（深度、面积、并附简图）无障碍，已在总图上标记 人员出入口和撤离安全措施已落实：A梯子.B修坡道 作业人员佩戴安全帽等防护器具 实施情况（按实际情况填写） 地下电力电缆已确认保护措施已落实 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证 已按作业方案图划线和立桩 其他措施： 作业单位负责人意见 签字： 审核部门意见 签字： 完工验收栏
本次动土施工已结束，现场清理完毕并确认现场无安全问题。 验收人签字：
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容