妊娠晚期瘢痕子宫破裂26例临床分析

２０１１年第２３卷第ｌ２期　２０１１，Ｖｏ１．２３　Ｎｏ．１２　上海预防医学杂志　Ｓｈａｎｇｈａｉ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｐｒｅｖｅｎｔｉｖｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　文章编号：１００４—９２３１｛２０１１）１２—０６５１—０２　・临床交流・　妊娠晚期瘢痕子宫破裂２６例临床分析　邬华萍（浙江省宁海县妇幼保健院，浙江宁海３１５６００）　分娩期或妊娠期子宫下段或子宫体发生破裂称为子　宫破裂，若诊治不及时可引起母婴死亡。子宫破裂是产　科严重并发症之一。瘢痕子宫和无瘢痕子宫在一定的条　未行产前检查。２６例产妇均无不适，所有产妇人院后均　作Ｂ型超声检查。其中２０例提示异常：局部肌层薄　＜３　ｍｍ，子宫下端前壁回声不均匀，肌层不连续。　件下均可形成子宫破裂。瘢痕子宫破裂可发生在剖宫　产、子宫肌瘤剔除术、宫腔镜下子宫纵隔切除术、子宫角　部切除术、子宫穿孔修复术、子宫成形术等子宫外科手术　后的再次妊娠，可同时伴有胎盘植入，也可由子宫收缩药　物使用不当所致　。　。文献报道，剖宫产术后再次妊娠　子宫破裂的发生率为４％～５％，多发生于妊娠中、晚　期　。瘢痕子宫破裂的早期诊断、严密的产科监护、及时　的产科处理有利于改善不良的妊娠结局。本文就瘢痕子　宫破裂的的原因、早期诊断、处理及预防一些问题进行探　讨。　１资料与方法　１．１一般资料　２００６年１月—２０ｌ０年ｌ２月，我院妊娠住院人数　２２　９４２人，其中剖宫产后再次妊娠住院的孕妇２　２１７例，　占总数的９．６６％。阴道分娩２９例，再次剖宫产２　１８８例，　再次剖宫产率为９８．６９％。共发生子宫破裂２６例，瘢痕　子宫再次妊娠子宫破裂占１．１７％。其中阴道试产发生完　全性子宫破裂１例，剖宫产术中发生不完全性子宫破裂　２５例。２６例患者年龄为２２—４ｌ岁；孕周为３４～４１周；前　次剖宫产与此次分娩间隔＜２年瘢痕子宫妊娠４６８例，发　生子宫破裂９例，发生率为１．９２％，２～５年瘢痕子宫妊　娠６２３例，发生子宫破裂５例，发生率为０．８０％，５年以上　瘢痕子宫妊娠Ｉ　１２６例，发生子宫破裂１２例，发生率为　１．０７％；其中１次剖宫产术后２　１６２例，本次分娩发生子　宫破裂２３例，占１．０６％，２次剖宫产术后５６例，本次发　生子宫破裂３例，占５．３６％。　１．２诊断标准　瘢痕子宫：剖宫产术后的子宫肌壁留有瘢痕（本研究　不包括子宫肌瘤剔除术等子宫外科手术造成的瘢痕）。　不全破裂：子宫肌层部分或全层裂开，但浆膜层完整，宫　腔与腹腔不相通，胎儿及其附属物仍留在宫腔。完全破　裂：子宫肌层及浆膜层全部裂开，官腔与腹腔相通，胎儿　及其附属物可进入腹腔。　１．３本次妊娠情况　２６例患者中，２２例定期在我院门诊行产前检查，４例　作者简介：邬华萍（１９７Ｏ一），女，主治医师。　２结果　２６例瘢痕子宫破裂中，１例发生在子宫体部剖宫产　术后，因胎儿畸形引产，引产前术式不详，分娩中发生完　全性子宫破裂致失血性休克，经抗休克治疗行子宫切除　术，抢救成功。２５例不完全子宫破裂产妇择期手术，术中　发现子宫下段原手术切口处均有３—１２　ｏｍ大小不等的　破裂，可见羊膜及子宫浆膜，直视下可见胎发及羊水。２５　例不完全子宫破裂产妇从手术原切口进入官腔，取出胎　儿。所有２５例患者均修剪原切口周围瘢痕组织，用１号　可吸收缝合线缝合切口，保留子宫，２５例均无围产儿死　亡。术后常规抗炎治疗，痊愈出院。术后第４２天来院作　Ｂ超复查，结果２５例子宫下段处均有线状较强回声，肌　层均匀，余未发现其他异常。　３讨论　３．１　晚期妊娠瘢痕子宫破裂的原因　子宫破裂为产科较为严重的并发症之一。近年来，　随着剖宫产率增高，再次剖宫产的人数明显上升，瘢痕子　宫破裂越来越受到产科医师的重视。子宫破裂的原因可　与以下几点有关：①切口愈合受术式、缝合方法及手术　操作等影响，体部切口纵行切断了横行的肌纤维，损伤　重，且宫体部肌肉较厚，切口难于对合拉紧，切口愈合受　到较大影响，若在子宫下段行横切口，此处壁薄较松，沿　肌纤维方向作钝性分离，易于对合拉紧愈合往往较好。　此外，古典式剖宫产术后盆腹腔粘连率及粘连严重程度　较子宫下段剖宫产高且严重，给再次剖官产的手术操作　带来一定困难，易出现完全性子宫破裂，致失血性休克，　危及母婴生命，故这种方法已逐渐被摒弃。本组１例完　全性子宫破裂为子宫体剖宫产术后再次剖宫产，分娩前　术式不详，因胎儿畸形引产致子宫破裂，出现失血性休　克，行子宫切除后抢救成功，教训深刻。②前次剖宫产　指征及分娩时机的掌握：经充分阴道试产，子宫下段形成　较好，术后子宫恢复好，再次妊娠子宫破裂发生概率低；　如果子宫下段形成差，切口位置高，则缩复后子宫切口上　缘较厚，下缘较薄，缝合时不易对合，使切口愈合不良。　③前次剖宫产术后愈合情况：孕期出现营养不良、贫血、　上海预防医学杂志　Ｓｈａｎｇｈａｉ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｐｒｅｖｅｎｔｉｖｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　２０１１年第２３卷第１２期　２０１１，Ｖｏ１．２３　Ｎｏ．１２　严重的组织水肿、低蛋白血症等均可影响切后愈合；首次　手术感染，切口不能Ｉ期愈合，切口瘢痕大，弹性差，再次　妊娠较易裂开；④前次剖宫产与此次妊娠间隔：学者　中的强光点或强光斑。本组２０例人院Ｂ超诊断子宫瘢　痕愈合不良者与术中所见情况一致。瘢痕子宫破裂一般　无大血管损伤，出血不多，可修剪切口周围瘢痕组织，恢　复原来解剖层次重新缝合，术后预防感染。本组１例切　除子宫，余２５例患者保留子宫，术后第４２天复查，子宫　复旧情况良好。　Ｎｇｕｙｅｎ等　发现剖宫产术后半年内妊娠者，重复剖宫产　时取原瘢痕做病理检查，显示仅有少数病例子宫切口瘢　痕肌肉化，大部分子宫切口瘢痕为纤维结缔组织，平滑肌　纤维化，剖宫产术后０．５～１年妊娠者，子宫切口瘢痕处　有嫩肉芽组织和普遍增长的纤维组织，平滑肌细胞间有　广泛稚嫩结缔组织，其间有众多的纤维母细胞及淋巴细　胞，而术后２—３年子宫瘢痕肌肉化的程度达到最佳状　态，此后瘢痕将随再孕时间的延长而退化，瘢痕组织也失　去原组织结构。本组＜２年瘢痕子宫妊娠４６８例，发生子　宫破裂９例，发生率为１．９２％，２—５年瘢痕子宫妊娠６２３　例，发生子宫破裂５例，发生率为０．８％，５年以上瘢痕子　宫妊娠１　１２６例，发生子宫破裂１２例；发生率为１．０７％；　⑤剖宫产次数：剖宫产次数越多、创伤越大，切口周围肌　肉纤维化越明显，越容易裂开。⑥妊娠晚期子宫张力：　胎动、羊水流动、巨大胎儿、头盆不称造成宫壁压力不均　匀，使本来脆弱的子宫瘢痕处发生渐进性破裂。任何干　扰子宫瘢痕肌肉化的因素，均可致瘢痕发生不同程度的　缺陷，重度缺陷可使缺口裂开。。　。　３．２妊娠晚期瘢痕子宫破裂的早期诊断及处理　妊娠晚期瘢痕子宫临产破裂时腹痛相对较轻，无撕　裂样剧痛，且容易被宫缩引起的腹痛所掩盖，往往导致发　现较晚，完全性子宫破裂常表现为宫缩停止，胎心消失，　子宫轮廓不清，如果胎膜已破，可见血性羊水。本组１例　完全性子宫破裂为子宫体剖宫产术后产妇，因胎儿畸形　引产，引产前术式不详，发生子宫破裂致失血性休克，经　抗休克，切除子宫后抢救成功，提示必须重视病史采集，　及体格检查，对不能提供第一次手术情况的患者试产须　慎重，建议到当地医院复印手术记录，手术方式不详者可　适当放宽手术指征。瘢痕子宫不全破裂多发生于子宫下　段剖宫产术后再次妊娠的孕妇，产前诊断较困难，目前最　有效的方法为Ｂ型超声检查。Ｂ超如发现子宫下段瘢痕　出现缺陷，或下段厚薄不均，子宫下段局部失去肌纤维结　构或羊膜自菲薄的子宫下段向母体腹部前壁膀胱方向彭　出，应考虑先兆子宫破裂。Ｃｈａｏｍａｎ　认为，应用Ｂ超观　察子宫前壁下段厚度及子宫瘢痕的回声状态，诊断子宫　瘢痕愈合情况，是预测产前子宫破裂危险性的一种安全、　可靠的方法。将瘢痕子宫超声检查结果分为１—３三个　等级：１级瘢痕为子宫前壁下段厚度＞３ｍｍ，子宫下段各　层次回声连续、均匀。２级瘢痕为子宫前壁下段厚度＜３　ｍｉｔｔ，其回声层次失去连续性，追踪扫查见局部肌层缺失，　加压时羊膜囊无彭出。３级瘢痕为子宫前壁下段厚度＜　３　ｍ／ｎ可见局部羊膜或胎儿隆起，或见到子宫前壁间羊水　３．３剖宫产后子宫破裂的预防　剖宫产瘢痕破裂是子宫破裂最常见原因，应积极预　防。①严格掌握首次剖宫产手术指征，提倡自然分娩，　降低剖宫产率。②努力提高剖宫产手术质量，应尽量避　免古典式剖宫产；对手术时间较长、有感染可能、出血多　的产妇，应预防感染。③认真落实计划生育政策，避免　计划外怀孕，对符合生育要求者，再次妊娠最佳时期以剖　宫产术后２～３年为宜，因此时子宫瘢痕组织肌肉化达到　最佳状态。④切实做好围产期保健工作，重视瘢痕子宫　孕产妇的高危管理及监护，充分了解前次剖宫产术式等　相关情况，密切观察子宫破裂征象，尤其是子宫原切口处　有压痛者。为预防瘢痕子宫自发性破裂，可提前于预产　期１—２周入院待产。对古典式剖宫产以选择剖宫产加　结扎术为宜。对符合试产条件者，应加强产程中监测，警　惕突然出现的异常胎监类型，尽早识别胎儿窘迫及子宫　破裂先兆。⑤坚决取缔非法诊所和非法接生，政府已加　大力度广泛开展社区健康服务，加强三级妇幼保健网建　设，进一步对外来人员开展低收费住院分娩政策、提高住　院分娩率是预防子宫破裂的根本措施。　４参考文献　［１］Ｇｒｏｓｓｅｔｔｉ　Ｅ，Ｖａｒｄｏｎ　Ｄ，ＣｒｅｖｅｕｉｌＣ，ｅｔ　ａ１．Ｒｕｐｔｕｒｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　８ｅａｒ￣ｕｔｅｒｕｓ　［Ｊ］．Ａｃｔａ　Ｏｂｓｔｅｔ　Ｇｙｎｅｃｏｌ　Ｓｃａｎｄ，２００７，８６（５）：５７２—５７８．　［２］Ｔｅｎｇ　Ｈｃ，ＫｕｍａｒＧ，Ｒａｍｌｉ　Ｎ　Ｍ．Ａ　ｖｉａｂｌ　ｓｅｃｏｎｄ　ａｒｙｉｎｔｍａｂ　ｄｏｍｉｎａｌ　ｐｒｅｇ－　ｎａｎｃｙ　ｒｅｓｕｌｔｉｎｇ　ｆｒｏｍ　ｒｕｐｔｕｒｅ　ｏｆｕｔｅｒｉｎｅ　８ｃａｒ：ｒｏｌｅ　ｏｆ　ＭＲＩ［Ｊ］．ＢＴ　Ｊ　Ｒａｄｉ一　０ｌ，２ｏ０７，８０（９５５）：１３４—１３６．　［３］ＨｏｒｄｇＡ，ＲｉｅｇｅｒＬ，ＴｈａｎｎｅｒＦ，ｅｔ　８１．Ｐｌａｃｅｎｔ　ａｐｅｒｃｒｅｔａｗｉｔｈ　ｓｕｂ—ｓｅｑｕｅｎｔ　ｕｔｅｒｉｎｅｒ　ｕｐ　ｔｕｒｅａｔ　１５　ｗｅｅｋｓ　ｏｆ　ｇｅｓｔａｔｉｏｎ　ａｆｔｅｒ　ｉｗｏ　ｐｒｅｖｉｏｕｓ　ｃｅ８ａｒｅａｒＩｓｅｃ—　ｔｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｊ　Ｏｂｓｔｅｔ　Ｇｙｎａｃｅｏｌ　Ｒｅｓ，２００５，３１（５）：４３９—４４３．　［４］ＡｓａｋｕｒａＨ，Ｎａｋａｉ　Ａ，ＩｓｈｉｋａｗａＧ，ｅｔａ１．Ｐｒｅｄｉｃｔｉｏｎｏｆｕｔｅｒｉｎｅ　ｄｅ—ｈｉｓｃｅｎｃｅ　ｂｙ　ｍｅａｓ　ｕｒｉｎｇ　ｌｏｗｅｒ　ｕｔｅｒｉｎｅ　ｓｅｇｍｅｎｔ　ｔｈｉｃｋｎｅｓｓ　ｐｒｉｏｒｔｏ　ｏｎｓｅｔ　ｏｆ　ｌａｂｏｒ：ｅ—　ｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｆｏｔｒａｎｓｖａｇｉｎａｌ　ｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ［Ｊ］．Ｊ　Ｎｉｐｐｏｎ　Ｍｅｄ　Ｓｃｈ，２０００，　６７：３５２—３５６．　［５］Ｎｇｕｙｅｎ　Ｔ　Ｖ．Ｖａｇｉｎａｌ　ｂｉｒｔｈ　ａｆｔｅｒ　ｃｅｓａｒｅａｎ　ｓｅｃｔｉｏｎ　ａｔ　ｔｈｅ　ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　ｏｆ　Ｔｅｘ—　ａｓ［Ｊ］．Ｊ　Ｒｅｐｏｒｄ　Ｍｅｄ　Ｇｙｎｃｅｏｌ，１９９２，３７（１０）：８８０．　［６］孙小燕．晚期妊娠疤痕子宫隐形破裂４例临床分析［Ｊ］．成宁学院学　报（医学版），２００３，１７（５）：３５０—３５１．　［７］Ｃｈａｏｍａｎ　Ｋ．Ｔｈｅ　ｖａｌｕｅ　ｏｆ　ｓｅｒｉａｌ　ｕｈｒａｓｏｕｎｄｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｒｅｃｕＦ－　ｅｒｎｔ　ｕｔｅｉｒｎｅ　ｓｃａｒ　ｒｕｐｔｕｒｅ［Ｊ］．Ｂｒ　Ｊ　ＯｂｓｔｅｔＧｙｎｅｃｏｌ，１９９４，１０１（６）：５４９．　（收稿日期：２０１１—０８一Ｏ５）