建设项目现状环境影响评估报告（简表）
项 目 名 称 年产（加工）××吨（个、套）××产品 建 设 单 位 （盖章) 建 设 地 点 项目负责人 联 系 电 话 邮 政 编 码
苏州高新区环境保护局制
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说 明
1.本报告根据《关于全面清理整治环境保护违法违规建设项目的通知》（苏环委办[2015]26号）、《市政府办公室关于转发苏州市全面清理整治环境保护违法违规建设项目工作方案的通知》（苏府办[2016]18号）、《苏州高新区（虎丘区）环境保护大检查工作方案》（苏高新办〔2015〕43号）制定。
2．表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。
3. 封面页建设单位需加盖公章，企业承诺书需要法人代表签字，自查结论建设单位需要加盖公章。
4. 本报告一式3份，由建设单位报环境行政主管部门登记。
5、附所在地政府7个工作日公示证明材料
6、各表格中需要提供的附件（不含附图）另行装订成册。
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企 业 承 诺 书
按照《高新区全面清理整治环境保护违法违规建设项目工作方案》（【2016】号）的要求，作为本项目的建设单位，我公司（单位）已组织开展了自查评估，并编制了现状环境影响评估报告。现就相关内容，郑重承诺如下：
一、我公司（单位）已经完全知悉本项目相关的环保法律法规、标准等各项环境管理要求，理解并愿意承担相关法律责任。
二、通过组织开展自查，编制现状环境影响评估，我公司（单位）已针对该项目存在的环境问题有针对性地制定了环保改进工作计划，并保证按期完成改进工作。在项目运行过程中，我公司（单位）将严格遵守环保法律法规，认真落实各项环境管理要求。
三、我公司（单位）对提交的与*****项目相关的各项文件材料的真实性、全面性负完全责任。
法人代表（签字）：
年 月 日
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项目基本情况
建设项目名称 年产（加工）××吨（个、套）××产品 （不清楚可填写无） （员工数量） 建设单位 建设地点 占地面积（平方米） 行业主管部门 项目定员 建设单位法定代表人 建设项目联系人 行业类别 年工作小时 联系电话 联系电话 （不清楚可填写无） 项目总投资 万元 其中环保投资 万元 建设项目开工日期 建设项目投产日期 环保投资所占比例 % 注意日期应该为2015年1月1日前。 项目地址周围环境及主要敏感目标（居民点、纳污河流）分布状况示意图： 4
主体工艺装备建设情况
生产工艺流程 生产工艺流程图： 5
生产工艺流程说明： 用水量 （吨/日） 纯生活污水：15年用水总量*0.8；废气排放产品有损耗或有情况 冷却塔的适当减少（*0.6） （外排或回用，外排可填市政污水管网） （如没有可填“无”） 废水排放情况 处理设施 废水排放量 （吨/日） 废水排放去向 高度及去向 （如没有可填“无”，有则填大气环境） 分两块：一块为废纸、木材、塑料等；另一块为生产中产生的有毒有害的废物：废油、废液、废渣、含油抹布等 （如有危废产生，填委托处置单位名称） 噪声排放情况 产生噪声设备及个数 固体废弃物排放情况 产生量 （吨/年） 周围噪声敏感点及个数 （周围有无住宅学校医院等，没有则填“无”） 去向 6
自查结论
自查结论： 项目选址： 米范围内无环境保护敏感目标。 产业政策： 不属于限制类、禁止类。 污染物排放情况（年）： 废 水： 工辅废水（ ）（以下括号内填是否有无） 生活污水（ ） 处理排放方式： 接入市政污水管网（ ） 环卫部门定期拖走（ ） 总量平衡方案： 万吨废水X0.05= 吨C0D X0.04= 吨SS X0.0045= 吨氨氮 X0.0008= 吨总磷 申请在苏州高新区范围内平衡。 （建设单位公章） 年 月 日
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项目所在地政府意见
项目所在地镇(区)意见:
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登记意见
(公 章) 年 月 日
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