59-2011评分汇总表及安全自检评定表 (1)

企业名称： 资质等级： 年 月 日 项 目 名 称 及 分 值 单位工程 （施工现场） 名 称 建 筑 面 积 （m） 2结 构 类 型 总计得分（满分 100分） 安全管理（满分 10分） 文明施工（满分 15分） 脚手架 （满分 10分） 基坑工程（满分 10分） 模板支架（满分10分） 高处作业（满分10分） 施工用电（满分10分） 物料提升机与施工塔式起重机与起重施工机具（满分5分） 升降机（满吊装（满分分10分） 10分） 评语： 检查单位 负责人 受检项目 项目经理

建设工程施工阶段安全自检评定表

监督备案号：

工程名称 施工单位 项目经理 结构层次 安 全 员 建筑面积(m2) 工程造价(万元) 建设单位 监理单位 评定日期 形象进度 工程安全生产自我评定（可附页）： 阶段安全自检评定情况

评定负责人（签字）： 年 月 日 施工单位意见： 项目经理： 年 月 日 监理单位意见： 总监理工程师： 年 月 日 注：1、安全自检按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）评定，评价表附后；

2、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按《建筑施工安全检查标准》对自检情况提出合理意见；

3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。