女性，70岁，慢性咳嗽、咯痰20余年，加重伴喘息1周
该患缘于20年前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，未介意，后每于冬春季上述症状常有复发，重时咯黄痰，近10年逐渐出现呼吸困难，起初活动后出现，重时说话、吃饭等简单动作即可引起喘息症状，曾多次在当地医院治疗，给予抗炎、平喘处置后可缓解。1周前患者着凉后再次出现咳嗽、咯痰，喘息重，口服抗生素及茶碱片后缓解不明显，遂由家人急诊送入院。病程中意识清醒，无呼吸困难，无胸痛及咯血，饮食尚可，睡眠差，二便如常。既往否认高血压、冠心病史，无结核、肝炎接触史。
查体：T 38.5℃，P 105次/分，R 24次/分，BP 135/80mmHg，急性病容，极度消瘦貌，意识尚清，查体合作，喘息重，皮肤粘膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇发绀，桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音粗，闻及散在干、湿性罗音，心音尚有力，心率105次/分，律不齐，偶闻及期前收缩，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，四肢病理反射未引出。
辅助检查：血常规：WBC 18×109/L,NE% 0.90, RBC 4.2×1012/L,Hb 120g/L, Plt 180×109/L
胸片示:肋间隙增宽、心影狭长、双肺纹理模糊、增多、透光度增加。
1. 诊断及诊断依据
本例初步印象是：慢性喘息型支气管炎急性发作期，慢性阻塞性肺气肿，心律失常
。其诊断依据是：
1老年人、慢性病史。2咳嗽、咯痰伴喘息。3桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音粗，闻及散在干、湿性罗音
鉴别诊断
（1） 其他类型肺炎
（2） 急性肺脓肿
（3） 其他原因所致休克：如失血性休克，心源性休克、过敏性休克等，各有其发病的原因，不难鉴别。
2. 进一步检查
（1） 痰培养+药敏，痰涂片革兰染色，找结核菌。
（2） 血培养+药敏。
（3） 血气分析。
（4） 电解质、肝肾功能检查。
（5） 复查胸片。
3. 治疗原则
（1） 抗休克治疗：扩容、使用血管活性药物。
（2） 控制感染。
（3） 应用糖皮质激素。
01
男性，40岁，寒战，高热，咳嗽、气促4天
4天前受凉后突然出现寒战、高热，体温40℃，以午后、晚间为重，咳嗽，咳粘液痰，右侧胸痛，深吸气及咳嗽时加重，伴气促。近1天烦躁、出汗，四肢厥冷，食欲减少。既往体健。
查体：T39.5℃，P110次/分，R28次/分，BP75/45mmHg，急性热病容，模糊，烦躁，不能正确回答问题，皮肤粘膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇发绀，有上肺浊音，语颤增强，可闻及支气管呼吸音，心界不大，心率110次/分，律齐，心脏各听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿，肢端冰凉，发绀。
辅助检查：胸片示右上肺大片状致密影。血WBC19×109/L,N90%。
分析步骤：
4. 诊断及诊断依据
本例初步印象是：右上肺炎，感染中毒性休克。其诊断依据是：
（1） 右上肺炎：1青年人、急性起病。2寒战、高热、咳嗽、气促。3右上肺实变体征。4胸片肺部阴影、WBC升高。
（2） 感染中毒性休克：1烦躁、出汗、四肢厥冷、尿少。2血压下降、紫绀。
5. 鉴别诊断
（4） 其他类型肺炎
（5） 急性肺脓肿
（6） 其他原因所致休克：如失血性休克，心源性休克、过敏性休克等，各有其发病的原因，不难鉴别。
6. 进一步检查
（6） 痰培养+药敏，痰涂片革兰染色，找结核菌。
（7） 血培养+药敏。
（8） 血气分析。
（9） 电解质、肝肾功能检查。
（10） 复查胸片。
7. 治疗原则
（4） 抗休克治疗：扩容、使用血管活性药物。
（5） 控制感染。
（6） 应用糖皮质激素。
02
男性，28岁，发热、咳嗽、右胸背痛18天
18天前劳累后出现干咳，午后低热，体温波动于37.6～38.4℃，一周后咳黄痰数口，痰中偶有血丝，同时伴有胸痛，深吸气及咳嗽时胸痛加重。经青霉素静脉点滴后，痰量略有减少，但低热，胸痛缓解不明显。发病以来食欲不佳、二便正常，睡眠尚可，盗汗，体重下降2Kg。既往体健，吸烟10余年，20支/日。
查体：T37.5℃,P84次/分，R23次/分，BP120/70mmHg，神志清，消瘦，粘膜无出血点。浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇无紫绀。右肩胛间区叩浊音，呼气末可闻及少量的湿性罗音。心界不大，心率84次/分，律齐。腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。
辅助检查：胸片示右上肺纤维索条状影，右肺下叶背段可见一空洞，内壁欠光滑，有液平，空洞周围有渗出影。血WBC10.2×109/L，N78%，Hb132g/L。
分析步骤：
1. 诊断及诊断依据
本利初步印象是肺结核，继发细菌感染。诊断依据是：
（1） 肺结核：1青年人，亚急性起病，干咳、痰中带血丝。2结核中毒症状。3右下叶背段空洞，结合好发部位。4抗感染治疗效果欠佳。
（2） 继发细菌感染：1咳嗽、咳黄痰。2静脉点滴青霉素后症状有所减轻。3空洞内有液平。4WBC升高，N升高。
2. 鉴别诊断
（1） 肺脓肿
（2） 支气管肺癌
（3） 支气管扩张
（4） 肺脓肿合并感染
3. 进一步检查
（1） 痰找结核菌、PPD
（2） 痰涂片革兰染色、痰培养+药敏
（3） 胸部CT
（4） 纤维支气管镜检查明确病变的性质，并进行病原学检查。
4. 治疗原则
（1） 抗结核治疗（早期、适量、联合、规律、全程）
（2） 抗感染治疗
（3） 加强营养支持
03
病例摘要：
男性，30岁，低热伴右侧胸痛1周。
患者1周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但右侧胸部闷胀加重，故来医院检查。发病以来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认结核病接触史，吸烟10年，每日20支。
查体：T37.4℃，P84次/分，R20次/分,BP120/80mmHg，一般情况可，无皮疹，浅
表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽无充血，颈软，气管稍偏左，颈静脉无怒张，甲状腺不大，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱至消失，心界向左扩大，右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）,双下肢不肿。
实验室检查：Hb120g/L，WBC6.9×109/L,N74%,L26%,PLT240×109/L.ESR39mm/h,尿常规（-）。
分析步骤：
1. 诊断及诊断依据
本例初步印象是：右侧胸膜炎胸腔积液，结核可能性最大。诊断依据是：
（1） 低热、盗汗，由开始干性胸膜炎的胸痛明显到有积液后的胸痛减轻。
（2） 右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩诊浊音、呼吸音减弱至消失。
（3） 血沉增加。
2. 鉴别诊断
（1） 肿瘤性胸腔积液
（2） 心力衰竭致胸腔积液
（3） 低蛋白血症致胸腔积液
（4） 其他疾病（如SLE）致胸腔积液
3. 进一步检查
（1） 胸部X线片，必要时胸部CT
（2） 胸部B超胸水定位
（3） 胸腔穿刺，胸水送常规、生化和细菌、病理学检查
（4） 结核菌素（现用PPD）试验
（5） 肝肾功能检查，包括血浆蛋白
4. 治疗原则
（1） 抗结核化学治疗
（2） 胸腔穿刺放胸水治疗
病例摘要：
男性，46岁，间断性上腹痛8年，再发1月余，黑便2天。
患者8年前开始，反复于劳累后或季节变化时出现上腹痛，以空腹痛为主，疼痛时向腰背部放射，并伴反酸、嗳气，进食后症状可以暂时缓解。1个月前，受凉后，上述症状再次出现，自服香砂养胃等中药后，症状无明显好转，近2日反复排黑色不成形便，每日3～4次，总量约1500ml左右，上腹痛症状减轻，但感头晕，心悸及全身乏力。发病以来，食欲欠佳，近2日尿量减少，睡眠尚可，体重无明显减轻。否认肝胆疾病史，无近期服药史，无药物过敏史及手术、外伤史。饮酒10年，平均2两/日，吸烟8年，1包/日。
查体：T36.8℃，P108次/分，R18次/分，BP96/60mmHg。神志清，自动体位，查体合作，轻度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未及。双肺呼吸音清，叩诊心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，剑下压痛阳性，无反跳痛，腹部未及包块，无移动性浊音，肠鸣音9次/分，双下肢不肿。
实验室检查：Hb105g/L,WBC6.5×109/L,N70%,L30%,血小板130×109/L，大便隐血阳性。
分析步骤：
1. 诊断及诊断依据
本例初步印象是：十二指肠球部溃疡，上消化道出血，失血性贫血。其诊断依据是：
（1） 明确的诱因：季节变化、劳累、受凉。
（2） 典型的临床表现：慢性，周期性发病，规律性疼痛（饥饿痛为主），进食后症状可缓解，排黑便伴体循环不足的表现。
（3） 体格检查:贫血貌，上腹压痛，肠鸣音活跃。
（4） 实验室检查：血红蛋白降低，大便隐血阳性。
2. 鉴别诊断
（1） 糜烂出血性胃炎。
（2） 胃癌合并出血。
（3） 食管、胃底曲张静脉破裂出血。
3. 进一步检查
（1） 首选胃镜检查。
（2） 必要时可行X线钡餐和腹腔血管造影。
（3） 动态观察血红蛋白和便隐血的变化。
4. 治疗原则
（1） 一般治疗：控制饮食，注意休息，适当的生活指导。
（2） 促进溃疡愈合和止血治疗：首选PPI类抑酸剂，可加用胃粘膜保护剂，如有Hp感染应进行联合除菌治疗。
（3） 可酌情胃镜下止血或外科手术治疗。
10
病例摘要：
女性，26岁，咽痛3周，水肿，尿少1周。
患者3周前赶到咽痛，轻咳，无发热，自服氟哌酸无好转，1周前感双腿发胀，双眼睑水肿，晨起时明显，同时尿量减少，尿色深。于外院查尿常规：蛋白（++），尿RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”，症状无好转来诊。发病以来食欲可，轻度腰酸，乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周以来增加6kg。既往体健，青霉素过敏，月经史和个人、家族史无特殊。
查体：T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP160/96mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺未见异常，腹软，肝脾不大，无移动性浊音，双肾区无叩痛，双下肢可凹性水肿（++）。
辅助检查：血Hb140g/L，WBC8.7×109/L，血小板210×109/L，尿蛋白（++），定量3g/24小时，尿WBC 0～1/HP，RBC20～30/HP，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L，BUN8.5mmol/L，Scr140μmol/L，Ccr60ml/min。血IgG、IgA正常，C30.5g/L，ASO400.0U/L，乙肝五项（-）。
分析步骤：
1. 诊断及诊断依据
本例初步印象是：急性肾小球肾炎。其诊断依据是：
（1） 咽部感染2周后发生少尿、水肿（晨起明显）、血尿、血压高、蛋白尿。
（2） 查体：眼睑水肿，双下肢可凹性水肿，血压高（160/96mmHg）。
（3） 化验尿蛋白（++），有镜下血尿（RBC20～30/HP），化验血有氮质血症，C3低和ASO高。
2. 鉴别诊断
（1） 慢性肾炎急性发作。
（2） IgA肾病。
（3） 急进性肾小球肾炎。
（4） 肾病综合征（系膜毛细血管性肾小球肾炎）。
（5） 全身系统性疾病肾脏受累。
3. 进一步检查
（1） 腹部B超。
（2） ANA谱、血脂。
（3） 必要时肾穿刺活检。
4. 治疗原则
（1） 一般治疗：卧床休息，低盐饮食等。
（2） 抗感染治疗，对症治疗：利尿消肿，降压等。
（3） 中医药治疗，若进展，发生急性肾衰时可透析治疗。
11
病例摘要：
女性，44岁，间断双下肢水肿2年，乏力、头晕半年。
患者近2年无明显诱因间断出现双下肢水肿，夜尿2～3次，此期间测血压波动于140～150/90～100mmHg，未曾就医，未予治疗。半年前间出现乏力，头晕、恶心、食欲减退。无发作性头痛，尿量正常，睡眠可，无明显体重下降。既往：幼时患“肾炎”，有风湿性关节炎史。无高血压病家族史，无药物过敏史。
查体：T36.8℃，P92次/分，R19次/分，BP150/100mmHg，神志清，贫血貌，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺未见异常。腹平软，肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音。双踝部可凹性水肿。
辅助检查：血常规：Hb87g/L，WBC7.8×109/L,血小板190×109/L，尿常规：蛋白
（++），糖（-），RBC4～6/HP，Scr309.4μmol/L，BUN16.4mmol/L，血K+5.8mmol/L，空腹血糖5.7mmol/L，总胆固醇5.8mmol/L。
分析步骤：
1. 诊断及诊断依据
本例初步印象是：慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全是代偿期，肾性高血压，肾性贫血，高血钾症。其诊断依据是：
（1） 慢性病程，有肾炎病史。
（2） 间断水肿、乏力、食欲减退、夜尿增多。
（3） 血压增高、贫血貌、双踝部可凹性水肿。
（4） 化验检查: Hb87g/L，尿蛋白（++），RBC4～6/HP，Scr309.4μmol/L，BUN16.4mmol/L，血K+5.8mmol/L
2. 鉴别诊断
（1） 原发性高血压。
（2） 继发性肾炎。
（3） 营养不良性贫血。
（4） 缺铁性贫血。
3. 进一步检查
（1） 肾功能：包括肾小球及肾小管功能，Ccr、尿比重（或尿渗透压），血、尿β2微球蛋白检查等。
（2） 血电解质：K+、Na+、Cl-、Ca2+，血气分析。
（3） 免疫学检查：抗核抗体谱，补体，免疫球蛋白。
（4） 肾B超。
（5） 胸片、心电图。
4. 治疗原则
（1） 一般治疗：避免劳累、感染及肾毒性药物的使用。
（2） 饮食治疗：低盐、高热量、优质低蛋白饮食。
（3） 纠正水、电解质、酸碱失衡。
（4） 对症治疗：控制高血压。
（5） 必要时透析治疗。
12
病例摘要:
女性，33岁，尿频、排尿不尽感2周，加重伴发冷，发热4天。
患者2周前自觉劳累后出现尿频，排尿不尽感，又是伴下腹部不适，腰部酸痛和乏力，未诊治，4日前开始，上述症状加重，伴发热及寒战，体温达39.0℃，发病以来，尿颜色无变化，量不少，大便正常，睡眠可，体重无明显减轻。既往否认类似发作史，无高血压病史，有霉菌性阴道炎史。
查体：T39.0℃,P124次/分，R25次/分，BP125/90mmHg，神志清，面部潮红，浅表淋巴结未及，颜面无水肿，双肺呼吸音清，心率124次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，右肾区叩痛阳性，双下肢不肿。
实验室检查：血常规：Hb125g/L，WBC15×109/L，N35%，血小板180×109/L，尿蛋白（+），尿白细胞10～20/HP，红细胞4～6/HP，可见白细胞管型。
分析步骤：
1. 诊断及诊断依据
本例初步印象是：急性肾盂肾炎。其诊断依据是：
（1） 中年，女性，有妇科感染性疾病史。
（2） 典型的临床表现：尿路刺激症状和全身中毒症状。
（3） 体格检查：急性热病容，肾区叩痛。
（4） 实验室检查：末梢血白细胞升高，尿蛋白（+），尿沉渣检查可见多量的白细胞，红细胞及白细胞管型。
2. 鉴别诊断
（1） 下泌尿道感染。
（2） 慢性肾盂肾炎。
（3） 肾结核。
（4） 肾结石。
3. 进一步检查
（1） 行腹部B超、腹平片和静脉肾盂造影检查。
（2） 尿、血培养及药物敏感试验。
（3） 复查血尿常规。
（4） 妇科检查。
4. 治疗原则
（1） 一般治疗：休息、营养支持，多饮水。
（2） 选择敏感的抗生素康感染治疗。
（3） 治疗妇科疾病。
（4） 对症处理。
病例摘要：
男性，55岁，工人，因胸骨后持续性疼痛3小时急诊入院。
患者于3小时前生气后突然感到胸骨后疼痛，压榨性，向左肩部放射，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗，无心悸、气短，二便正常。
既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。吸烟20余年，每天1包，不嗜酒。
查体：T36.8℃，P100次/分，R18次/分，BP130/70mmHg。急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和发绀，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，颈静脉无怒张，叩诊心界不大，心率100次/分，有期前收缩5～6次/分，心尖部有S4，未闻及杂音和心包摩擦音，肺清无罗音，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。
心电图：ST2、3、avf升高呈弓背向上型，QRS2、3、avf呈Qr型，T波倒置和室性期前收缩。
分析步骤：
1. 诊断及诊断依据
本例初步印象是：冠心病，急性下壁心肌梗死，室性期前收缩，心功能Ⅰ级。诊断依据是：
（１） 典型心绞痛而持续3小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）。
（２） 查体有期前收缩，无心力衰竭表现。
（３） 心电图示急性下壁心肌梗死，室性期前收缩。
2. 鉴别诊断
（１） 心绞痛：疼痛持续时间短，多在15分钟内，休息或口含硝酸甘油后会迅速缓解，心电图呈缺血表现。
（２） 主动脉夹层：疼痛放射至背、肋、腹、腰和下肢，超声心动图有助确诊。
（３） 急性心包炎：疼痛常与发热同时出现，早期即有心包摩擦音，心电图无异常Q波。
3. 进一步检查
（１） 继续心电图检查，以观察其动态变化。
（２） 血清心肌酶和肌钙蛋白T测定。
（３） 化验血脂、血糖、肾功能和血电解质。
（４） 凝血功能检查，以备溶栓和抗凝治疗。
（５） 恢复期做运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危患者，做冠状动脉造影与介入性治疗。
4. 治疗原则
（１） 监护和一般治疗：包括卧床休息、保持大便通畅；吸氧；持续心电监护。
（２） 解除疼痛：用哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油等。
（３） 溶栓治疗：发病在6小时内（本例3小时）若无出凝血障碍及溶栓禁忌症，可用尿激酶或链激酶静脉溶栓，或急诊冠脉造影与冠脉内溶栓。
（４） 消除心律失常：首选利多卡因。
（５） 抗凝治疗：溶栓后用肝素抗凝，口服阿斯匹林。
病例摘要：
男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天。
患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。
查体：T38.5℃, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。
化验：Hb130g/L, WBC11.7×109/L, 分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210×109/L,尿常规(-)，便常规(-)
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大) 4分
(二)诊断依据
1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰 1分
2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音 2分
3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高 1分
二、鉴别诊断(5分)
1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌 肺炎，葡萄球菌肺炎等 3分
2.急性肺脓肿 1分
3.肺癌 1分
三、进一步检查(4分)
1.X线胸片 2分
2.痰培养+药敏试验 2分
四、治疗原则(3分)
1.抗感染：抗生素 2分
2.对症治疗 1分
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