申请人姓名________
性别____
出生年月日____________
民族____
职业住址________________
身份证号码____________
联系方式________________
被申请人姓名____________
性别____________
出生年月日____________
民族____
职业住址________
身份证号码____________
联系方式____________
纠纷的`主要事实和争议事项：申请人____________的位于,与被申请人的相邻。被申请影响申请人的，造成了申请人的1人。历史上，现申请人要求被申请人。
本案各方当事人自愿将机动车事故纠纷申请人民调解委员会调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理条件，在人民调解员主持调解下，各方当事人自愿达成如下协议：
1、被申请人于本协议签订后的________日内。
2、被申请人赔偿给申请人经济损失人民币元。于________付清。
本协议书具有民事合同性质，受法律保护。各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律责任。
双方自愿于本协议签订后30日内向呼图壁县人民法院申请司法确认，一经司法确认，本协议即具有法律效力，一方拒绝履行或者未全部履行的，对方可以向作出确认决定的人民法院申请强制执行。
本协议一式份，由双方当事人、调解组织各执一份，
具有同等效力。
申请人（签名）_______________
__________年____________月____________日
被申请人（签名）____________
__________年____________月____________日
调解员（签名）____________
记录人（签名）______________
__________年____________月____________日
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