甲方：___________________
乙方：___________________
为确保营业线施工安全，明确双方各自承担的安全责任、权利和义务等，根据铁道部《关于印发〈铁路营业线施工安全管理办法〉的通知》（铁办[20__]190号）、路局《关于公布〈____铁路局营业线施工安全管理实施细则〉的通知》（____铁运发____号）、《关于公布〈____铁路局营业线施工安全管理补充实施细则〉的通知》（____铁运发____号）文及《关于印发的通知》（建工函[20__]289号）有关规定，经双方协商，达成如下协议。
一、工程概况
1.施工项目：____________________
2.施工地点：____________________
3.作业内容：____________________
4.影响范围：____________________
二、施工责任地段及期限
施工责任地段：_________________
施工期限：______________________
注：施工安全责任区段由甲乙双方在施工前进行现场确定，并由施工单位用红、白油漆划出现场施工安全责任分段标志。
三、双方遵循的技术、规程和规范：
甲、乙双方应执行《中华人民共和国安全生产法》、《铁路运输安全保护条例》、《铁路技术管理规程》、《____铁路局行车组织规则》、《铁路工务安全规则》、《铁路线路修理规则》和铁道部《关于印发〈铁路营业线施工安全管理办法〉的通知》（铁办[20__]190号）、路局《关于公布〈____铁路局营业线施工安全管理实施细则〉的通知》（____铁运发____号）、《关于公布〈____铁路局营业线施工安全管理补充实施细则〉的通知》（____铁运发____号）等有关规定。
四、安全防护内容、措施及专业结合部安全分工（根据工点、专业实际情况，由双方制定具体条款，应用的规章条款必须具体完整）：
1.本协议适宜引入处插铺道岔施工。
2.施工前，组织协议双方到现场进行调查和现场施工安全监督交底，在甲方安全监护员的监督下方可施工。
3.施工责任地段的线路质量及安全管理由乙方负责，并承担因线路质量及安全引发的一切责任。
4.使用自卸车、推土机、挖掘机、轧路机等机械设备时，严格落实路局邻近既有线大型机械安全管理有关规定和安全卡控措施；必须由持有有效操作证的操作人员操作具有有效合格证的机械设备。根据工程情况采取有效的安全措施，落实“一机一人”专人防护的规定，专人指挥卸车等机械作业，防止侵入铁路建筑限界。
5.临近既有线的所有施工及机械作业，一是必须安排驻站联络员及现场防护员进行防护；二是随时了解列车运行情况，除须利用天窗的施工外，其他施工作业在列车接近前____分钟必须停止作业；三是在作业面与既有线之间设置物理隔离措施，防止人员、机具、材料侵限。
6.乙方须加强施工现场管理，施工区域设置警示围护，施工料具统一管理，集中堆码，不得侵入铁路建筑限界，并派人看守，施工结束做到工完料清。施工过程中，不得随意搬动线路原有设备、标志，如有损坏及时恢复。
7.乙方须做好施工场所的清理工作，施工所产生的弃土、废碴、建筑垃圾等物品，不得影响其余线路的道床、路基、排水设施等设备及线路外观，如造成道床脏污、缺碴、路基积水等，均有乙方负责。做好排水设施的疏通工作，防止影响排水设备的正常使用。
8.施工期间乙方应设专人在现场负责指挥，施工人员严禁在线路上行走、坐卧，严禁跨越铁路搬运机具、材料，施工机具、材料不得侵入限界。
9.与工务行车设备安全有关的施工，按本协议执行。若施工影响到其他设备安全时，乙方应联系该设备的管理单位共商安全事项。
10.施工地段左侧临近既有宁启铁路线路中心____米范围内的施工，由甲方进行铁路安全监督，乙方必须服从甲方的安全监督和管理。
11.甲方应履行行车安全监督制度。施工安全监督人员，对违章作业等危及行车安全的施工，有权停止作业；对检查发现的隐患，应发出安全整改通知书，限期整改，未整改前，乙方不得施工。
12.所有参加施工人员的人身安全由乙方负责，安全监督人员的人身安全由甲方负责。
五、双方的安全责任、权利和义务
（一）共同安全职责：
1.保证铁路运输安全是甲乙双方的共同责任，当施工与安全发生矛盾时，要严格遵循“安全第一，预防为主”的方针，把确保铁路行车安全放在施工任务和安全监督配合施工的首要位置，严格执行铁道部、上海局营业线施工安全有关规章制度。
2.双方联合成立施工安全管理协调小组，由甲方安全监督负责人副组长，甲方安全监督员和乙方安全员任组员。协调小组负责全过程检查、监督施工安全情况，协调解决涉及有关安全生产的问题。
3.当发生危及铁路安全问题、隐患时，必须采取有效措施，限期整改，确保铁路行车安全。
4.发生事故、险情时，按有关规定双方必须及时向各自的上级有关部门汇报，全力开展救援抢修工作，配合各自的有关部门进行事故、险情调查分析，接受处理。
（二）甲方安全职责
1.积极做好安全监督检查（配合）工作，为乙方施工创造有利条件。对乙方提出需要甲方配合解决的问题，____天之内予以答复。
2.及时提供有关技术资料，委派有关工程技术人员积极协助配合乙方，做好既有工务设备、设施的核查和提供保护措施。
3.根据工程规模和乙方提出的请求，及时委派相应数量、胜任工作的现场安全监督员到现场对施工作业进行安全监督检查及配合施工工作。
4.对乙方拆除既有设备、设置防护、线路检查工作，进行全过程监督检查，确保符合相关要求。
5.对乙方施工责任地段的铁路设备、设施进行巡查，发现不良情况及时向乙方提出，并督促整改。
6.发现施工安全隐患及施工质量不合格时，应责令乙方施工作业人员及现场施工负责人立即纠正，书面发出《营业线施工安全监督整改通知书》，责令限期整改；当发现危及铁路行车安全时有权责令其立即停工，书面发出《营业线施工停工通知书》，并及时向监督小组汇报。
（三）乙方安全职责
1.开工前应设立安全生产管理结构，建立安全生产保证体制，制订完善各项安全制度和措施，配备专职安全管理人员。
2.施工中必须严格按照批准的施工组织设计、施工方案组织实施，不得随意更改。
3.及时向甲方提供所需的有关技术资料和安全信息等情况，经常保持与甲方的联系。
4.凡进行拆除既有设备、路料运输、路料装卸等影响铁路工务设备使用或行车安全的作业，必须提前三天以书面（电话）形式告知甲方，并在甲方安全监督（配合）人员在场的情况下，才能进行作业，否则对其行为所导致的一切安全问题负全责。
5.施工期间，乙方必须按规定安排驻站联络员、现场防护人员，在列车接近前____分钟停止作业。
6.对甲方提出的质量和安全隐患等问题（整改或停工通知书），应立即进行整改，对一时无法解决的问题，必须采取有效措施进行补救，并将处理结果及时反馈给甲方。
7.严禁将工程分包给不具备相应资质的单位和个人承担，同时加强对分包单位和个人的管理，严禁以包代管，包而不管。
六、补充条款
根据《技规》、《安规》、《施工规范》、《验收规范》及路局有关规定，补充条款如下：
1.施工期间，乙方应严格按照《安规》的规定进行防护，并在施工机械所在现场设置施工应急标牌，注明机械类别、危险源、安全责任人、应急处理措施、简明应急程序和应急电话等信息。
2.施工现场应设置“安全警示牌”及“安全隔离绳”，防止路外人员上道及现场施工人员、机具侵入限界。
七、违约责任和经济责任
违反双方约定的条款，造成行车事故、险情，由违约一方承担责任，并根据铁道部《关于印发〈铁路营业线施工安全管理办法〉的通知》（铁办[20__]190号）和路局《关于进一步加强营业线施工安全检查监督工作的意见》（____铁安发____号）规定的标准，对违约一方进行责任追究，并赔偿相应的经济损失（具体数额根据实际发生情况而定）在该段工程的框架协议内扣除。
八、安全监督配合及有关费用
1.根据铁道部《铁路基本建设工程设计概（预）算编制办法》（铁建设[20__]11.3号）、《营业线施工配合费计费暂行标准》（铁建函〔20__〕52号）等文件规定核收的施工安全监督及其他配合费另签补充协议明确。
2.乙方（施工单位）向甲方（设备管理单位）按规定做好安全监督（配合）费用的支付工作。
九、其他事项
1.本协议未尽事宜，双方另行商定，签订补充协议一并执行。
2.在履行协议过程中发生争议无法解决时，提请双方上级主管部门调解。
3.本协议一式四份，甲乙双方各执两份。
4.本协议经双方盖章并返回至甲方经办人手中，方能正式生效。
十、签字盖章
甲方（盖章）：___________ 乙方（盖章）：___________
经办人（签字）：_________ 经办人（签字）：_________
联系电话：_______________ 联系电话：_______________
日期：___________________ 日期：___________________
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容