高要市国土资源局：
现因 贷款需要，愿意将本(单位、公司、个人)座落于高要市 镇
路(街) 巷 号，宗地四至为：东至： ;南至： ;西至： ;北至： ;的土地使用权，面积为 平方米，地号为 号，土地使用证号为高要国用( )字第 号的宗地作为贷款抵押物，向 作贷款抵押。如逾期不能偿还贷款，本(单位、公司、个人)愿意处分上述土地用于偿还该笔贷款的本息。请贵局给予办理土地使用权抵押登记手续为荷。
礼
担保人：
(盖章)
年 月 日
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