委托人：____________________
受托人：____________________
现委托______在我诉托代理人。
委托权限如下：
一般代理。可以代为立案、陈述事实、举证、质证、辩论、签收除调解书之外的诉讼文书、法律文书。
委托人（签署）：___________
受托人（盖章）：___________
_______年_______月_______日
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