申请人：__________________，男，____________年____________月______日出生，汉族，籍贯，住__________________市__________________街，是____________公司职工。
被告：____________公司，地址：__________________________________________
法定代表人：__________________任____________职务
联系电话：____________________________________
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在__________________时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是__________________公司职工，________________________年____________月被招入公司，担任____________工作，在____________年月日上班时间，因为公司发生____________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在____________市____________医院住院治疗，现已治疗______个月，花费医药费____________元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
____________县（市）劳动保险部门
申请人（签字）____________
____________年____________月____________日
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