（请参照此样本用碳素墨水笔书写）
兹有我镇（县）（具体地址）村民（居民）,之子（女）被X大学录取。该生家庭（家庭主要成员状况），主要从事（主要收入来源），家中经济收入（年家庭收入状况），经济状况（是否困难），家庭经济能力无法负担该生在校的学习和生活费用。请有关银行和学校给予该生助学资助，扶助该生完成学业。
特此证明！
X乡（镇）人民政府（或县民政局）
单位行政公章：
年 月 日
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