委托人：
性别：
出生日期：年 月 日
民族：
住址：
身份证号码：
电话：
现委托人委托上列受托人在我与因 纠纷一案中，作为我方执行程序代理人。代理人代理权限为：代为承认、放弃、变更诉讼请求，参加庭审活动，处理解决执行中一切事宜，全权负责处分委托人财产进行为债权人清偿本案相关债务，进行和解、代为领取相关法律文书等特别授权。
年 月 日
受托人：
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