江苏省卫生厅：
兹有姓名：张正选；性别：男；出生日期：；身份证号码：；执业机构：徐州民政医院。由于保管不善，不慎将个人医师资格证书遗失（发证日期：；医师资格级别：；专业：；医师资格类别：；医师资格证书码：）现特向贵处申请遗失补办医师资格证书壹本。
望予以批准！
申请人：
日期：20xx年X月XX日
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