委托人： ____________身份证号：____________ 被委托人： ____________身份证号：____________
委托事项：本人 ____________因 ____________法本人亲自领取证书，特委托 ____________代为领取 如因代为领取发生丢失等情况，责任自负。
特此委托。
委托人签名：
联系方式：
被委托人签名：
委托日期：xx年x月x日
原因，无 证书。