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确认劳动关系仲裁申请书 篇11

2024-07-18 来源:独旅网

  申请人:_____ ,男, _____年_____ 月 _____日生,汉族,住广东省_____

  委托代理人:

  住址:

  被申请人:广州 _____有限公司

  被申请人 :广州_____有限公司

  地址:白云区_____

  法定代表人: 电话:

  请求事项:

  1、被申请人支付申请人工资 8_00 元,一次性伤残补助金 _600 元,一次性伤 残就业补助金 _600 元,一次性工伤医疗补助金 4400元,护理费 10000 元; 住院伙食费 2400 元;返还押金 5000 元,合计人民币 _84000 元。

  2、被申请人承担仲裁费。

  事实和理由:

  20_年 5 月 9 日,被申请人聘请申请人到被申请人处工作,从事司机兼送货员 的工作,工资加提成约 2200 元/月。20_年 5 月 10日 _ 时左右申请人驾驶粤 A55246 号货车从广州至高州路段经阳春市,往电白县沙琅镇方向行驶时发生交 通事故。广州市劳动和社会保障局于 20_ 年 4月 6 日认定为工伤,20_ 年 4 月 3 日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残 九级伤残。

  第一次医疗终结时间至 20_ 年 2 月 10 日止,第二次医疗期从 20_ 年 4 月 4 日 起至 20_ 年 5 月 4日止,所有的医疗费都是由被申请人支付了,但从 20_ 年 5 月直至现在 20_ 年 5 月 30 日没有给申请人支付工资, 每次找被申请人要求支付工资时,被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支,现要求被申请 人支付申请人工资 8_00 元(20_ 年 5 月至 20_ 年 5 月 30日)。由于被申请 人没有给申请人缴纳工伤保险费,所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇: 1、一次性伤残补助金 _600 元(2200 元/月×8个月);2、一次性伤残就业补 助金 _600 元 (2200 元/月×8 个月) 3、 ; 一次性工伤医疗补助金 4400 元 (2200 元/月×2个月);申请人住院、治疗 10 个月都是由申请人老婆进行护理,应该 支付护理费 10000 元(1000 元/月×10 个月);申请人住院共计 80 天应该支付住院伙食费 2400 元(80 天×30 元/天),被申请人还应该返还押金 5000 元;合 计人民币 _84000 元。

  现具申请,请求你委依法仲裁

  此致

  敬礼!

  申请人:

  __年__月__日

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