病历复印委托书范本可编辑版

病历复印委托书范本【可编辑版】

病历复印委托书范本
病历复印委托书范本
病历复印委托书范本委托人(患者本人):有效证件号码:性别年龄
联系电话:受托人:有效证件号码:性别年龄联系电话:与患者关系:?配偶?朋友?其他?子女?父母?其他近-亲属?同事本人于
201X年X月X日因病住院。本人郑重委托由作为我的代理人复印本人
医院住院病历，全权代表本
人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产
生的后果，由患者本人承担。复印用途:?伤残鉴定?医疗保险报销?再治疗?司法用途?其他:本项委托授权的有限期为:自签署日至
201X年X月X日患者签名:受托人签名:(手印)(手印)年年月月日 日(附
双方身份证及关系证明复印件)病历复印委托书范本委托人姓名:
身份证号码:受委托人姓名与委托人关系:
身份证号码:委托代办事项权限:代理复印自(201X年X月X日至
201X年X月X日)在北仑区人民医院科住院治疗的病历。复印用途:?伤残鉴定?医疗保险报销?再治疗?司法用途?其他:本项委托授权的有限期为:自签署日至201X年X月X日。委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。委托人签名:(签字手印)受委托人签名:(签字手印)201X年X月X日(附双方身份证及关系证明复印件)病历复印委托书范本委托人:xx-x性别:xx身份证号:xx-xxx-xxx-xx被委托人:xx-x性别:xx身份证号:xx-xxx-xxx-
xx本人因顺产，不能亲自办理出院患者病案复印的相关手续，特委托xx-
x作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程

中所涉及签署的有关文件及其他相关办理手续，我均予以认可，并承担相应的法律责任。委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止。委托人:
201X年X月X日病历复印委托书范本新乡县中心医院:因需要，现全权委托 前来贵院 复印 住院期间的病历资料，住院号:
请予办理。由此导致的所有后果均由我本人负责。委托人签名:委托人身份证号:代理人签名:代理人身份证号:201X年X月X日科室负责人或管床医生意见:科室负责人或管床医生签名:201X年X月X日病历复印
委托书范本我叫 联系电话:年该院出院，因不能亲自处理，现委托
，身份证号:，联系电话:
作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。委托 人:受委托人:201X年X月X日