NCCN免疫治疗相关毒性管理指南2018.1版（5）
目录免疫抑制的原则（IMMUNO-A）IMMUNO-A,1/2英文版中文版●这些免疫抑制的建议是针对接受免疫检查点抑制剂免疫治疗的患者。●鼓励与相应疾病的亚专科专家密切探讨。?复杂案例或多系统的免疫相关不良事件（IrAEs）的管理，可能需要转介至三级医疗中心。●糖皮质激素是大部分免疫治疗相关不良事件治疗的主要手段。?
早期使用糖皮质激素干预是免疫相关毒性一般管理的一个
关键目标。?使用糖皮质激素治疗免疫相关不良事件并未显
示出降低抗肿瘤的疗效。 ?在预处理的情况下，考虑到糖
明）。?为了预防免疫相关不良事件（尤其是肺炎和肝炎）
复发，类固醇递减可能需要较长的时间（>4周，有时候
需要6-8周甚至更长时间）。?关于各种毒性根据不同等级
所使用的类固醇剂量，请参阅相应页面的具体建议。如有
再次挑战接受免疫治疗的指征，按器官部位的指导意见请
参阅再次挑战接受免疫治疗的原则（IMMUNO-C）。?对于
接受“泼尼松20mg或20mg以上qd”等效剂量的类固醇，
持续治疗4周或以上的患者，可考虑进行卡氏肺囊虫肺炎
（PJP）的预防。?对于接受“泼尼松20mg或20mg以上
qd”等效剂量的类固醇，持续治疗6-8周或以上的患者，可
考虑进行真菌感染的预防（例如氟康唑）。?在持续运用糖
皮质激素治疗期间，对于存在较高胃炎风险（例如：使用
非甾体类抗炎药、抗凝药）的患者，可考虑使用质子泵抑
制剂或H2阻滞剂。?对于存在免疫相关性皮炎的患者，对
比低效能类固醇的长期用药，首选较高效能（例如：2级或
3级）外用糖皮质激素的短期用药。?对于神经系统
irAEs、3或4级irAEs，应给予较高剂量的类固醇（如甲基
强的松龙或泼尼松1-2mg/kg/天）。?如果患者需要长期使
用类固醇，他们就存在发生骨质疏松症的风险。应提供维
生素D和钙补充剂以预防发生骨质疏松症。●一些选择性
皮质激素治疗。见内分泌毒性章节。IMMUNO-A,2/2英文
版中文版●抗-TNFα药物（如：英夫利昔单抗）在治疗免
疫相关性结肠炎和炎性关节炎方面特别有效。?使用英夫利
西单抗有乙肝病毒再激活的风险。在使用TNF抑制剂之前
检查乙型肝炎和丙型肝炎，并在治疗期间和治疗后数月对
HBV/HCV携带者进行监测。?存在结核病（TB）活动的风
险。在使用TNF抑制剂之前检查潜伏性/活动性TB。结核病
检测不应推迟抗-TNFα药物开始用于治疗免疫相关不良事
件的时间。 ?急性情况下，在给予抗TNFα药物之前，不
需要等待TB试验的结果。 ?首选干扰素-γ释放试验用于
结核病的检查。?对于发生严重免疫相关不良事件的患者，
如果在48-72小时内对类固醇治疗无效，在相关的内科专
家会诊指导下早期开始使用抗-TNFα治疗（例如：英夫利
昔单抗5mg/kg）可能是必要的。 ?可能需要第二次剂量
的抗-TNFα治疗，可在首次使用英夫利昔单抗2周后施
用。?发生免疫相关性肝炎的患者应避免使用抗-TNFα药
物。 ?α4β7整联蛋白抑制剂（例如：维多珠单抗）可考虑
用于合并肝炎和免疫相关性结肠炎的案例的治疗。 ?其它
抗TNFα药物可用于某些免疫相关不良事件；见相应各种毒
性的页面。●先前存在自身免疫性疾病的患者或器官移植
疫性疾病恶化的发生率较高。?对先前存在自身免疫性疾病
的患者，建议优化免疫抑制并由相关的亚专科医生进行密
切随访。 ?免疫抑制方案的目标是：在开始癌症免疫治疗
前，允许类固醇的剂量<泼尼松10mg qd 或其它等效剂
量的类固醇。?接受实体器官移植的患者可能是免疫治疗的
适应症患者，尤其是如果先前没有移植排斥的证据且如果
处于免疫抑制的维持治疗阶段。?已有在接受癌症免疫治
疗中移植失败的报道。移植器官损失可能成为接受癌症免
疫治疗治疗的一个结果，应就此和患者及器官移植团队进
行讨论。?自身免疫性神经系统疾病患者或危及生命的自身免疫性疾病的患者，尤其是如果免疫抑制药物不能控制或需要大剂量的免疫抑制药物的患者，不大可能适合接受癌症免疫治疗。?先前接受过异基因干细胞移植的患者可能是免疫治疗的适应症患者。 ?发生移植相关并发症的风险增加，包括可能致命的移植物抗宿主病（GVHD）。 ?应在免疫治疗开始之前与患者和干细胞移植医生进行仔细讨论。
●HIV或病毒性肝炎患者可能是免疫治疗的适应症患者。●
在免疫治疗过程中，允许使用失活或灭活的疫苗。关于活
疫苗的使用尚不清晰，在接种活疫苗之前应与患者进行宣
教讨论。患者教育的原则（IMMUNO-B）
肺、心脏、神经系统、肌肉骨骼）的基础医疗状况。●记
录所有自身免疫性疾病的病史很重要。●记录所有药物，
包括非处方药和草本补充用药。●应建议育龄期患者在免
疫治疗期间和最后一次免疫治疗给药后至少5个月内使用
有效的避孕措施。●在免疫治疗期间和最后一次免疫治疗
给药后至少5个月内，母乳喂养是禁忌。●为患者提供一
张皮夹卡并指导他们使用，卡片内容概述：他们正在接受
的免疫治疗、可能发生的免疫相关不良事件以及肿瘤科治
疗团队的联系电话号码。教导患者如果出现以下情况，请
通知肿瘤科治疗团队：●出现任何新的症状或症状，包括
严重疲劳、头痛、皮疹、咳嗽、气短、胸痛、腹胀、大便
方式改变、体重减轻、视力改变或眼痛、严重肌肉无力、
严重肌肉或关节疼痛、和/或情绪变化。?免疫相关不良事件
可以发生在免疫治疗完成后。患者在免疫治疗结束后，应
至少监测症状1年。●患者由其他医护人员评估或住进医
院。●使用任何新的药物，或在接受任何免疫接种或接种
疫苗之前。?在免疫治疗过程中，允许使用失活或灭活的疫
苗。关于活疫苗的使用尚不清晰，在接种活疫苗之前，患
者应与他们的医护人员进行有关宣教的讨论。毒性管理：
●轻-中度不良事件?提供对症处理?可能需要推迟免疫治
要激素替代治疗，通常需要终身给药并可能需要在免疫检
查点抑制剂治疗结束后继续使用。●重度不良事件?终止使
用免疫治疗?立即开始使用糖皮质激素治疗。应考虑静脉输
注甲基泼尼松龙直至有毒性改善的证据。?对于类固醇难治
性不良事件，可能需要额外的免疫抑制治疗。?可能需要住
院治疗和额外的支持治疗。●在免疫抑制治疗期间进行的
支持治疗可能包括以下几条：?监测血糖水平?质子泵抑制剂
或H2阻滞剂预防胃炎?预防性使用抗菌药物和抗真菌药物
来预防机会性感染?补充维生素D和钙以预防骨质疏松症
IMMUNO-B,2/2英文版中文版患者教育的观念免疫治疗的
背景：●免疫系统的功能之一是区分健康细胞和异常细
胞。肿瘤细胞的表面有与免疫细胞相结合的蛋白质，阻断
免疫细胞将它们识别成外来的能力。●免疫治疗是一种可
以通过增强身体天然防御能力来抗癌的治疗方法。免疫检
查点抑制剂是一类可以阻止肿瘤“隐藏”或“逃避”机体天然免
疫系统的药物。副作用（不良事件）：●免疫治疗引起的
不良事件与其它类型的癌症治疗不同，可以影响一个或数
个不同的器官系统。●增强免疫系统可能会引起T细胞攻
击体内正常的细胞，引起一系列模仿自身免疫性疾病的炎
症性疾病，其中有些可能是严重的，这些情况被称为免疫
度可以从无症状到严重或危及生命。它们可能在治疗过程
中累积。●联合治疗可能会增加不良事件的严重程度。当
免疫疗法与化疗、靶向药物、放疗或其它类型的免疫疗法
联合使用时，可能发生这些严重的不良事件。监测和治疗
反应：●使用免疫检查点抑制剂治疗需要患者/家属和治疗
中心之间密切沟通。患者可能认为不相关的症状（例如：
腹泻或恶心）经常是免疫检查点抑制剂毒性的征兆。●将
通过定期监测来发现任何可能发生的免疫相关不良事件并
评估对治疗的反应。●将定期每隔一段时间进行实验室检
查。●体格检查将包括器官功能和体重的监测。●治疗起
效的时间不同于标准治疗的时间；观察到起效需要的时间
可能比其它类型的肿瘤治疗更长。●大部分的免疫相关不
良事件，如果早期发现和早期治疗，都可以得到有效地管
理。再次挑战接受免疫治疗的原则（IMMUNO-C）
IMMUNO-C,1/2英文版中文版一般原则●在出现显著的免
疫相关不良事件后，当考虑恢复免疫治疗时应谨慎。当恢
复免疫治疗时应进行密切随访以监测症状复发。?如果再次
接受免疫治疗引起毒性再次发作，永久终止使用该类免疫
治疗。●一种免疫治疗在诱发严重免疫相关不良事件的情
况下，通常有必要永久终止使用该类免疫治疗，而在发生
方案后发生3级或4级毒性，在早期毒性解决后，在以后
的治疗可能可以考虑给予PD-1或PD-L1单药治疗。●除
少数情况外，2级以下的免疫相关不良事件在毒性缓解至≤
1级后，可考虑恢复免疫治疗。●由于发生免疫相关不良事
件而停用免疫治疗后，当酌情计划恢复免疫治疗之前，应
请相应器官疾病的专家进行会诊。停止免疫治疗后重新挑
战接受免疫治疗的器官特异性注意事项IMMUNO-C,2/2英
文版中文版停止免疫治疗后重新挑战接受免疫治疗的器官
特异性注意事项常规监测的原则（IMMUNO-D）