国家赔偿委托决定协议

赔偿请求人                (姓名、住址等基本情况)。

(如是法人或其他组织的，应写明赔偿请求人名称、地址;法定代表人的姓名、职务;委托代理人的姓名、地址)

赔偿义务机关              (名称)。

法定代表人              (姓名、职务)。

委托代理人              (姓名、住址等基本情况)。

复议机关              (名称)。

法定代表人              (姓名、职务)。

委托代理人              (姓名、住址等基本情况)。

赔偿请求人              (姓名或我称)于              年              月              日以              (申请赔偿的案由)为由，要求              (赔偿义务机关名称              (申请赔偿的具体要求)。              (赔偿义务机关赔偿与否，以及赔偿情况，复议机关及复议决定情况)。              (赔偿请求人不服赔偿义务机关或者复议机关决定的理由，赔偿义务机关或复议机关逾期未作决定亦应写明，要求本院赔偿委员会作出决定的事项及理由)。

赔偿委员会经审理查明：              (叙述赔偿义务机关、复议机关确认的侵权事实，赔偿义务机关和复议机关决定情况、复议情况，赔偿委员会审查认定的事实及依据)。

本院赔偿委员会认业，              (决定赔偿、不予赔偿、或者维持原决定、撤销原决定、变更原决定的理由)。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第              条之规定，决定如下：

(根据不同情况分别适用以下决定主文)

(一)赔偿义务机关没有作出决定的，赔偿委员会经审理决定赔偿主文

              (写明赔偿义务机关名称、赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额)。

(二)赔偿义务机关没有作出决定的，赔偿委员会经审理决定不予赔偿主文

对赔偿请求人              (姓名或名称)关于              (申请的事项)的申请予以驳回，不予赔偿。

(三)维持原复议决定主文

维持              (赔偿义务机关或者复议机关名称              (决定的时间及文号)的决定。

(四)撤销复议机关(赔偿义务机关)决定，重新作出决定的主文

一、撤销              赔偿义务机关名称              (决定的时间及文号)决定和              (复议机关名称              (决定的时间及文号)的决定。

二、              (写明赔偿义务机关名称、赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额)。

(五)变更复议机关(赔偿义务机关)决定的主文

一、撤销              指出撤销的原决定的款项或主要内容)

二、维持              写明维持的原决定的款项或主要内容)

三、              (写明变更的款项和内容、重新决定赔偿的赔偿方式及赔偿数额。赔偿义务机关、复议机关已决定赔偿并已支取的部分应写明予以扣除)。

本决定自收到之日起十五日内履行完毕。

本决定为发生法律效力的决定。

              年              月              日

(院印)