医疗保险年工作计划

为切实践行党的群众路线教育实践活动，有效地推进我县城乡居民医疗保险工作的顺利开展，按照国家、省、州城乡居民医疗保险工作相关要求，在县委、政府的高度重视和支持下，在县人大、政协的法律和民主监督下，在州医保局的业务指导下。一年来，我局按照县行政局的统一安排部署，在解决我县城镇职工、城乡居民医疗保障工作上，做了大量艰苦细致的工作，且取得了一定成效，现将一年来工作开展情况总结如下：

一、高度重视，提高认识

为切实做好我县城乡居民医疗保险工作，我局给予了高度重视，始终把这项工作作为践行党的群众路线教育实践活动，党委、政府减轻城乡居民医疗负担，密切党群、干群关系和构建和谐社会的一件大事来抓。充分认识到了城乡居民医疗保险，是帮助城乡居民抵御重大疾病风险的有效途径做好这项工作，对解决城乡居民“看病难、看病贵”问题，维护社会稳定，促进县域经济快速发展的重要意义。

二、___年工作开展情况

（一）参保情况

通过各种方式宣传我县广大城乡居民真切地体会到了城乡居民医疗保险工作的好处，参加、支持、拥护城乡居民医疗保险工作的自觉性有了进一步提高。

__ __ 城乡居民参保情况：___年我县城乡居民自愿参加医疗保险的有85922人（其中城镇居民833人<选择一档缴费的有693人，选择二档缴费的有140人>，农村居民85089人）。农村居民应参合人数为85948人，参合率达99%。

__ __ 城镇职工参保情况：___年，我县城镇职工医疗保险参保人数达3885人，参保达100%。

（二）资金到位、上解情况

1、城乡居民资金到位、上解情况

__ __ 到位情况：（1）___年我县城乡居民（新农合）人均筹资达390元标准，全县应筹资总额为3318.47万元，截止10月30日实际到位城乡居民（新农合）资金2888.993万元(其中中央配套资金1421万元，省配套资金520万元，州配套资金136.82万元，县配套资金205.23万元，个人筹集604.254万元）。（2）到位___年城乡居民大病赔付款75.88万元，到位___年城乡居民大病赔付款10万元。

__ __ 基金上解情况：上解州财政城乡居民基金3578.24万元。

2、城镇职工资金到位、上解情况

__ __ 到位情况：（1）1__ 10月城镇职工资金到位814.16万元,（2)离休人员医保基金50万元。

__ __ 基金上解情况：上解___年城镇职工补充医疗保险参保费61.94万元。上解职工统筹基金1 5万元

（三）定点医疗机构和药店管理情况

为进一步加强我县城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险定点医疗机构管理，保障我县职工、城乡居民享有医疗健康保障的权益和利益。按照《州城镇职工基本医疗保险制度暂行办法》、《藏族自治州城乡居民基本医疗保险暂行办法》及州医保局关于加强定点医疗机构监督管理有关规定，我局做了大量工作。

1、定点医疗机构和药店《服务协议》签订工作

3月26日，一是我局召集全县定点医疗机构和药店负责人召开了“定点医疗机构（药店）医疗服务协议签订暨相关医疗保险政策培训会”。并签订了《___年以来保险服务协议》。二是从“医疗报销单据不规范、过度诊疗、外伤报销把关不严、个人单次刷卡费用较大”等九个方面通报了去年我县各定点医疗机构和药店在从事医疗服务行为中存在的问题，提出了六个方面整改意见。三是对各级定点医疗机构和药店今后的工作开展，从“责任、义务、利益”三方面进行作了今后相关工作要求。

2、医疗监督检查管理工作

5月23日至28日，6月24-25日我局抽调审核、会计等相关人员，组成工作组，深入全县23个乡镇定点医疗机构和4个县级医疗机构2家药店，对医疗服务行为进行了监督检查。一是查看了各定点医疗机构医疗保险经办服务窗口医疗保险业务流程和工作开展情况。二是查看了各定点医疗机构医疗保险经办内控制度建设。三是查看了院内各科室医疗文书的书写及药品、诊疗项目收费等情况，并走访院内病人就医疗服务行为及价格进行了了解。四是听取了各片区医疗机构负责人对辖区城乡居民医疗保险工作开展情况和存在问题的汇报。五是工作组在各定点医疗机构门诊和住院病人中进行走访了解。

针对各级定点医疗机构存在的问题工作组召集医疗机构负责人召开了“意见反馈会”，对各级定点医疗机构存在在问题给予了指出，并提出了整改措施。

（四）医疗机构联网结算系统安装工作

为进一步加强我县医疗保险信息化建设，提升县内各级定点医疗机构服务群众的能力，更好地方便群众、服务群众，促进我县城乡居民医疗保险工作的顺利开展。

在州、县人社局的高度重视下，在州医保局和州信息中心的大力支持下，5月23-28日我局积极协助州信息中心工作人员，一是为我县4个县级定点医疗机构（县人民医院、县藏医院、县妇幼保健院、县计生指导站）4个片区中心卫生院（洛须、虾扎、温波、瓦土中心卫生院）安装了城镇职工、城乡居民医疗保险门诊、住院结算及门诊购药刷卡软件系统。二是5月31-6月1日组织各定点医疗机构负责人、医保经办人员共25人开展了“城镇职工、城乡居民医疗保险门诊、住院结算及门诊购药刷卡软件系统上机实际操作培训”。三是截至目前，我县已有8个县内定点医疗机构实现了医疗保险联网结算，告别了手工审核、手工报销的历史。

（五）基金管理情况

城乡居民医疗和城镇职工保险基金管好用活，发挥其应有的作用，是党委、政府和广大农民群众最为关心的问题。按照《省新型农村合作医疗基金管理办法》、《省城镇居民医疗保险基金管理办法》和《基金运行暂行办法》，一是县财政设立了城乡居民医疗和城镇职工保险基金专户，实行专户管理；二是为了确保城乡居民医疗和城镇职工保险基金的安全运行，县人社、财政联合下发了《关于加强城乡居民医疗和城镇职工保险基金管理的通知》和《关于加强城镇职工医疗基金管理的通知》，结合我县实际制定了城乡居民医疗保险（新农合）县外住院就医病人补偿资金支付办法，方便了参保农牧民群众，也进一步完善了城乡居民医疗保险基金封闭运行制度；三是为确保证城乡居民医疗保险基金安全、有效，其实施效果一定程度上取决于基金的筹集、管理与使用的效率和效益。目前，按照财务管理制度和审计制度的要求，我县城乡居民医疗保险和城镇职工医疗基金坚持做到了专款专用、专户存储、封闭运行。

（六）医疗保险关系转移工作情况

全年，办理州外医保关系转移2个，退还个人医保账户基金4800.00元（杜佳亮-广汉，程宇-德阳）。

（七）“二代社保卡”办理情况

按照___年全州“二代社会保障卡”发放工作视频会议要求，全年在县行政局的高度重视下，在县农行的积极协助下就我县第一批“二代卡”的发放工作取得了阶段性成效。一是截止10月30日共向全县78个机关单位、乡（镇、场）发放第一批“二代社保卡”1436张；二是对各单位未领卡人员进行了清理，并收集了二代身份证复印件等相关信息三是就“户籍在州外人员二代社保卡”办理程序及办卡、换卡程序和流程向全县各单位进行了通报。

（八）目标工作任务完成情况

__ __ 参保率：一是___年城乡居民（新农合）医疗保险参合率达99%，完了国家、省、州和医改办提出参合率达97%以上的目标任务。二是城镇居民参保人数达833人，完成了省州下达的800人目标人数。

__ __ 住院费用实际报销比：今年我县城乡居民住院医疗费用政策范围内报销比达78.2%，完成了省州下达的75%的目标任务；住院费用实际报销比达 .3%，完成了国家、省、州和医改办提出达60%的目标任务。

（九）待遇支付情况

__ __ 受益人次：截止10月30日，一是城乡居民受益人次达23987人次（其中住院补偿3391人次，门诊统筹补偿20596人次）。二是城镇职工医疗保险受益人次达10593人次（其中住院223人次，离休伤残41人次，门诊刷卡10329人次）。

__ __ 补偿支出：截止10月30日，一是城乡居民共支付待遇1340.79万元（其中住院补偿1250.94万元，门诊统筹补偿89.85万元）。二是城镇职工支付待遇584.95万元（其中统筹基金支付354,42万元，门诊个人刷卡支付153.2万元，离休<伤残>基金支付47.9万元，公务员<企业>补助支付29.43万元）

三、存在的问题

（一）城乡居民医疗保险住院政策范围内补偿比和实际费用补偿比偏低。

一是我县参合群众去年就医当年未来报销，在今年报销中按照去年就诊医院报销比例补偿，致使补偿比例下降，政策范围内补偿比较低。二是医疗机构，特别省级和省外医疗机构的用药范围广，超出了规定的药品目录范围，致使自费药品费用较高，群众住院就医实际费用补偿比较低。

（二）城乡居民医疗保险基金补偿县外流向比重较大。

一是我县所处的地理和区域位置，地处川、青、藏三省区结合部，到青海等地就诊既交通方便，又无语言障碍，当地群众去省外就医的较多。二是到我省或州内路途较远，加上县内定点医疗机构医疗技术较为滞后，无法满足广大群众日益增长的就医需求。

（三）定点医疗机构监管难度大。

由于县内定点医疗机构少，在缺乏竞争意识的情况下，容易出违规行为。一是通过审核发现，个别定点医疗机构存在“挂床”住院的违规现象。二是经办服务窗口医疗保险内控制度不健全、不完善。三是医疗文书住院清单项目填写不规范。四是个别定点医疗机构存在床位费不按医院等级收费，手术费偏高的现象。

（四）工作经费严重不足。

由于我县地方财政拮据，工作经费紧缺，加上我县幅员25191平方公里，面大且广，交通工具缺乏，城乡居民医疗保险政策宣传、监督工作难度大，工作经费严重不足，严重地制约了工作的正常开展。

（五）居民医疗保险难度大，扩面征缴困难。

主要存在群众对补偿政策和程序不了解，对政策期望值过高，认为报销比例太低，报销药品范围过窄。

四、___年工作计划

城乡居民医疗保险工作是一项民心工程，是党委、政府减轻农牧民负担，密切党群、干群关系和构建和谐社会的一项惠民工程。我局在做好医疗保险日常工作的同时，就___年城乡居民医疗保险工作作如下安排：

1、进一步加强广大群众对城乡居民医疗保险政策、报销办法、程序等宣传，提高全民参保意识，促进城乡居民医疗保险工作的顺利开展。

2、进一步加强县内定点医疗机构的监督管理工作，严格控制医疗费用的不合理增长，规范医疗服务行为，确保参保人员的合法权益。

3、加大基金自查工作力度，加强基金运行分析力度，确保基金安全运行。

4、组织开展全县各机关单位、乡（镇）人民政府会计、农保员培训，规范城镇职工医疗保险统筹划拨工作和医疗保险保险程序。

5、进一步加强医保经办机构管理，督促规范各级定点医疗机构的服务行为。

6、加强“二代社保卡”的发放力度，大力宣传异地就医结算的备案的重要性。

7、积极做好工作总结、目标管理工作、财务统计账务报表的同时，按时完成县委、政府和省、州、县业务主管部门交办的其他工作任务。