兹委托________到贵公司领取保单号________项下的出险日期为________年________月________日的保险理赔款事宜，请将该笔款项支付给受托人，以后产生的经济纠纷由本委托人承担。
委托人证件号码：________________
委托人签章(签字)：________________
委托人联系电话：________________
受托人证件号码：________________
受托人签章(签字)：________________
受托人联系电话：________________
委托日期：________________
备注：本领款委托书所载明支付信息不得涂改、伪造、变造，否则失效，转委托无效。