委托人：________________________________________________ ____________________________________________________________ 受委托人：______________________________________________ ____________________________________________________________ 现委托上列受委托人在我与______________________________因 ____________________纠纷一案中，作为我的诉讼代理人。 代理人_________的代理权限为：
代为提起诉讼;代为答辩;代为承认、放弃、变更诉讼请求;代为调查收集证据;代为出庭参加诉讼;代为调解;代为和解;代收法律文书。
委 托 人(签字)：
受委托人(签字)：
二O 年 月 日
附：委托人：___________电话：________________
代理人：___________电话：________________