尊敬的______老师：
我是______班学生__________，因_________________（事情原由），特向您请假___________（多久），请假时间为_______年____月_____日_________至__________。离校期间一切安全责任由我（学生本人）自负，请您准假！
请假人：___________
_______年____月_____日