申请人：
所在地址： 邮政编码：
电话： 传真：
法定代表人： 职务：
被申请人：
案由：（写明争议案件的起因经过以及请求仲裁的事由。）
请求事项：（要求仲裁解决的具体问题及相关依据。）
事实与理由：（具体说明当事人之间争议的由来、发生、发展的经过。权益争议的具体内容和焦点，依据事实和法律说明被申请人应承担的责任。）
此致
仲裁委员会
附：
1、证据
2、本申请书副本 份
年 月 日