申请人：__________，出生年月日：__________，民族：__________，职业：__________，工作单位：__________，常住地址：__________，邮政编码：__________，联系电话：__________。
被申请人：__________，单位名称（全称）：__________，地址：__________，联系电话：__________。
法定代表人：__________，姓名：__________，职务：__________。
请求：________________________________________
事实与理由：________________________________________
此致
敬礼！
绵阳市劳动争议仲裁委员会
申请人：（签名）
二〇xx年x月x日