法定代表人： ，职务：
受委托人： 姓名： ，工作单位：
职务：
姓名： ，工作单位：
现委托上列受委托人在我单位与 因
纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人 的代理权限为：
委托单位： (盖章)
法定代表人： (签名或盖章)
年 月 日