根据省精卫中心《关于新型冠状病毒感染的肺炎疫情期间加强居家严重精神障碍患者治疗随访服务的通知（鄂精卫办〔20xx〕1号）》和《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》相关文件要求，为进一步加强和规范全县严重精神障碍患者登记、报告、随访、干预等管理服务，提高工作质量，完成任务目标，结合我县实际，特制定本方案。
一、工作目标
以乡镇卫生院、社区卫生服务中心为单位，辖区内严重精神障碍患者管理率≥5‰，规范管理率达到85%，治疗率（服药率）达到75%，规范治疗率（服药率）达到60%，精神分裂症治疗率达到85%，精神分裂症规范治疗率达到65%，面访率达到85%。
二、服务内容
（一）登记管理。对辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等患者纳入管理。纳入管理对象必须由家属提供相关疾病诊断证明，并上门或门诊预约进行一次全面评估，建立居民健康档案，补充完整个人信息。
（二）随访评估。疫情期间，社区精防人员和关爱帮扶小组不能中断社区随访工作，可采取网络视频、电话沟通等方式，询问患者和（或）家属相关情况，请家属配合密切观察患者病情和情绪，如发现患者病情波动，立即通知社区精防人员，联系上级精神精神卫生医疗机构给予技术指导。对于出现明显精神症状，或情绪暴躁，或行为冲动等患者，尽快送至精神病专科医院诊治。对既往有暴力行为和风险、不规律服药、家庭弱监护的患者要进行重点评估和关注。每年至少对所管理患者进行4次面对面随访，并进行危险性评估。评估内容包括：感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、用药情况及各项实验室检查结果等。按照现场评估情况进行危险性分级（详见严重精神障碍患者管理服务规范）。
（三）干预管理。根据危险性评估分级情况进行分类干预，在进行随访时，根据患者病情的控制情况，对其本人和家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，并提供心理支持和帮助。具体要求如下：危险性评估为3-5级或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院，如可能造成社会危害者，立即报告当地公安部门加强管理，2周内了解其转诊治疗情况；对于未进行转诊和住院治疗的患者，帮助联系精神病专科医师进行相应处置，并在居委会人员、民警的共同协助下，2周内进行再次随访。危险性评估为1-2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，根据现场评估情况，建议调整用药和对症治疗，2周内进行再次随访；若随访病情趋于稳定者，可维持目前治疗方案，3个月内进行下一次随访；随访不稳定者，应请精神病专科医师进行技术指导，1个月内继续随访患者现状。危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，嘱其本人或者家属，要求继续服药治疗，3个月内进行下一次随访。
（四）健康体检。每年对所管理的患者进行1次健康检查，体检内容包括：一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图，并详细记录体检结果。
三、档案管理
根据《国家基本公共卫生服务规范》的要求，将健康档案、体检表、随访服务记录表、辅检单、患者个人信息补充表、同意纳入管理知情同意书、诊断证明/住院病历等相关信息表单统一装入个人健康档案内。同时，按要求将各项档案详细录入“国家严重精神障碍信息系统”和“公卫服务信息管理系统”。健康档案统一存放乡镇卫生院，专人保管，保密个人隐私，严禁随意泄露患者各项信息。
四、考核评估
按照项目管理要求，县基本公共卫生服务项目管理办公室将对各项目实施单位进行督导、考核评估。督导、考核结果将作为各单位基本公共卫生服务项目经费拨付依据。