尊敬的老师：
我是_____ 级__________ 班学生_______________学号
_________________________因________________________________________ 原因， 需请假_____ 日，从_____年 月 日_____(星期_____)到_____年 月 日__(星期_____)。特恳请老师批准!
本人联系电话：____________________ 家长电话：______________
请假申请时间：____________________ 实际销假时间：____________
班主任签名：________________ 辅导员签名：________________
系领导审批：________________ 分管院领导审批：_______________