担保人（甲方）：________________
住所（地址）：________________
法定代表人：________________
开户银行：________________
电话：________________
传真：________________
邮编：________________
借款人（乙方）：________________
住所（地址）：________________
法定代表人：________________
身份证号码：________________
营业执照号码：________________
电话：________________
传真：________________
邮编：________________
反担保人（丙方）：________________
住所（地址）：________________
身份证号码：________________
单位名称：________________
工资开户银行：________________
帐号：________________
电话：________________
传真：________________
邮编：________________
根据甲方与_________（以下简称放贷银行）_________年____月____日签订的《保证合同》（合同编号__________________）的约定，为保证乙方与放贷银行于20_________年____月____日签订的第号《借款合同》的履行，丙方愿意为乙方向甲方提供反担保，并承担反担保责任，甲方经过审查同意接受丙方的反担保，甲、乙、丙三方根据国家法律法规的规定，经协商一致订立本合同。
第一条反担保范围：反担保的主债权种类为主合同借款本金（大写）__________________元及利息、借款人应支付的违约金（包括罚息）、赔偿金和实现债权的相关费用。贷款期限自_________年____月____日至_________年____月____日（实际贷款期限以银行借据为准）。
第二条反担保期限：丙方同意放贷银行与乙方所签订的以上《借款合同》的所有条款，并向甲方保证乙方按照《借款合同》的有关约定履行，在乙方到期不能按时还款，由甲方承担连带责任时，丙方向甲方承担反担保连带责任，并接受强制执行。
第三条一旦出现乙方无法清偿所欠借款，由甲方通过担保基金代偿后，甲方即取得向乙、丙方追偿的权利。
第四条丙方应当向甲方提供本单位出具的《保证担保人情况证明》
第五条一旦丙方承担连带责任，在15日内不能向甲方归还全部债务时，甲方有权依法向丙方追偿。并向公证机关申请办理强制执行公证书。
第六条如丙方在规定的期限内不能偿还上述全部债务时，同意甲方通过有关程序扣缴丙方每月全部工资，直到偿还全部债务为止，如发生意外（调走、开除公职）等，以丙方个人财产等承担无限责任。
第七条违约责任。如丙方违反本合同约定或因丙方违约而造成甲方损失时，甲方按丙方反担保金额的百分之五向丙方收取违约金，如违约金不足以弥补甲方损失时，丙方应就不足部分向甲方予以赔偿。
第八条义务与责任的连续性。本合同项下的丙方所有义务和责任不因任何指令或丙方财力、地位等状况的改变，或丙方与其他签订任何协议、文件，也不因各主发生合并、分立等情形或变更法定代表人、承办人等情形而免除。若本合同项下各方当事人发生合并、分立、变更等情形的，由变更后的当事人承担或分别承担本合同所列义务和责任。
第九条本合同由甲、乙、丙三方法定代表人签字后生效。有关本合同的任何补充、修改、变更等均须由三方共同协商并订立书面协议。
第十条合同各方已对本合同内容有充分了解，并对本合同无任何异议。
第十一条本合同正本一式五份，甲、乙、丙、公证处各执一份，1份存档。本合同签订地为甲方所在地。
担保人（甲方）：_____________________
借款人（乙方）：_____________________
反担保人（丙方签章）：_____________________
_________年____月____日