被申请人：_________________(名称)，住所：_____________，邮政编码：_____________。
法定代表人：_________________(姓名)，职务：_____________。
联系人：_________________(姓名)，单位：_____________，职务：_____________，联系电话：_____________。
申请人(姓名名称)不服本机关___________年______月______日作出的(体行政行为)，于___________年______月______日向(行政复议机关)申请行政复议，根据你机关行政复议答复通知书(__________复答第_____号)的要求，现答复如下：_________________(针对申请人提出的问题作出答复，同时说明作出该具体行政行为的事实依据和法律依据)。
此致(行政复议机关全称)
附件：
1、行政复议答复书一式三份;
2、证据目录清单及有关证据材料一式三份;
3、法定代表人证明文件一式三份。
___________年______月______日
(被申请人公章)