申请人：_________________年龄____________性别____________住址____________________________________
委托代理人：_________________住址____________________________________
被申请人：_________________住址____________________________________
第三人：_________________住址____________________________________
委托代理人：_________________住址____________________________________
申请人不服被申请人的(具体行政行为__________________)，于_________年_________月_________日提起行政复议申请，本机关依法已予受理。申请人请求：_________________。申请人称__________________。被申请人称__________________。经查___________________________。
本机关认为：_________________(具体行政行为认定事实是否清楚，证据是否确凿，适用法律依据是否正确，程序是否合法，内容是否适当)。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条规定，本机关决定如下：_________________。
(符合行政诉讼受案范围的，写明：_________________对本决定不服，可以自接到本决定之日起15日内向人民法院提起行政诉讼。)
(法律规定行政复议决定为最终裁决的，写明：_________________本决定为最终裁决，申请人、被申请人或者第三人应于_________年_________月_________日前履行。)
(行政复议机关印章或者行政复议专用章)
行政复议申请书
申请人：_________________性别：_________________年龄：_________________
单位：_________________住址：_________________
邮编：_________________联系电话：_________________
被申请人：_________________法定代表人：_________________职务：_________________
地址：_________________邮编：_________________联系电话：_________________
_________年_________月_________日