_______________年__________月__________日，因从__________(权利人)处借款__________元用于____________________，现已还__________元，尚欠__________元，/因从__________(权利人)处进购__________(货物名称)欠货款__________元，/因雇佣__________(权利人)从事_______________工作欠工资__________元，将在__________年__________月__________日前一次性还清(或是分别在某个时间之前还多少钱)，如逾期未还，按月利率2%(佰分之贰)支付利息。双方约定由债权人住所地人民法院(随债权人住所地的变更而变更)管辖因此债权债务关系产生的各项诉讼，债权人因为追偿此债务产生的费用(包括但不限于律师费、诉讼费、仲裁费、交通费、误工费等费用)由债务人承担。
立此为据
借款人：_______________(按手印)
(身份证号：___________________________________)
家庭住址：___________________________________具体到门牌号
联系方式：____________________
_______________年_____月__________日