合同编号：_________________
委托人：_____________签订地点：_________________
居间人：_____________签订时间：______________
第一条委托事项及具体要求：________________
第二条居间期限：_________________从__________年__________月__________日至__________年__________月__________日。
第三条报酬及支付期限：_________________居间人促成合同成立的，报酬为促成合同成立金额的__________%或者(大写)_____________元。委托人应在合同成立后的___________日内支付报酬。未促成合同成立的，居间人不得要求支付报酬。