(__________)刑__________字第__________号
_____________(写明法律援助机构或者司法行政机关的名称)：
本院受理_______________人民检察院指控被告人_______________犯__________罪一案，因被告人__________(写明指定辩护人的事由)，根据《中华人民共和国刑事诉讼》第三十四条第__________款和《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国刑事诉讼法〉若干问题的解释》第三十六条(或者第三十七条)第项的规定，本院决定为其指定辩护人。请在收到本通知书三日内，指派承担法律援助义务的律师提供辩护，并于______年__________月__________日前到本院__________审判庭查阅案卷，准备出庭辩护。
附：人民检察院的起诉书副本一份。
(院印)
__________年__________月__________日