京____劳____监字(____)年____号
被处罚人：1.受罚人是个人的，此栏应写明受罚人姓名、性别、年龄、职业、工作单位及住所。2.受罚人为单位的，写明该单位的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。违法事实及证据：_________________________________________________________ 以上事实已违反______决定给予下列处罚：被处罚人应在收到行政处罚决定书之日起15日内将罚款交至______。逾期不缴每日按罚款数额的3%加处罚款。如不服本处罚决定，可以在收到行政处罚决定书之日起15日内向______申请复议;也可以在______日内直接向______人民法院起诉。逾期不申请行政复议或者不向人民法院起诉又不履行处罚决定的，本行政机关将依法申请人民法院强制执行。
行政机关(印章)
____年____月____日