申请人基本情况:
姓名:_________________性别:_________________男/女民族:_________________出生年月:_________________身份证号码:_________________户籍所在地:_________________住宅电话:_________________
现居住地址:_________________邮政编码:_________________工作单位:_________________职业:_________________工作电话:_________________
文化程度:_________________
身体状况:_________________
人群类别:_________________
曾否申请过法律援助:_________________
前次申请时间:_________________地点:_________________申请编号:_________________
申请法律援助事项案由:_________________申请人在申请事项中的法律地位
民事/行政/仲裁:_________________
刑事:_________________
申请法律援助方式:_________________
申请事项法律状态:_________________
申请法律援助的案情理由:_________________
申请人基本经济状况:_________________
申请人家庭人口:_________________人月平均收入:_________________元/月月基本开支:_________________元/月家庭成员及经济状况日下:_________________(单位:元)
申请人家庭每月基本经济开支:_________________(单位:元/月)
基本生活费用合计:_______________
合计
申请人家庭自由物页状况地址:_________________产权证书编号:_________________建筑面积:_________________平方米使用状况:_________________
另需说明的事项:_________________
申请人(法定代理人):_________________
申请时间:_________________